Met veel instemming las ik het essay De psychiater moet zich aanpassen: professionele ontwikkeling in een veranderende ggz-praktijk - Tijdschrift voor Psychiatrie van Derek Strijbos over professionele ontwikkeling in een veranderende ggz-praktijk. Zijn analyse van de psychiatrie als een complex adaptief systeem is overtuigend. De psychiater beweegt zich immers in een dynamisch krachtenveld waarin maatschappelijke ontwikkelingen, veranderingen in zorgvraag en -aanbod, organisatorische contexten, wetenschappelijke inzichten en persoonlijke omstandigheden elkaar voortdurend beïnvloeden. Tegen deze achtergrond stelt Strijbos dat adaptief vermogen een kerncompetentie van de toekomstige psychiater zou moeten zijn.

Juist deze conclusie roept echter een fundamentele vraag op: waaraan dient de psychiater zich eigenlijk aan te passen?

In een complex systeem bestaan immers meerdere, vaak conflicterende referentiepunten. De verwachtingen van patiënten verschillen van die van zorgverzekeraars, instellingen, overheid, wetenschap en beroepsgroep. Wie adaptatie als centrale professionele opdracht formuleert, ontkomt daarom niet aan de vraag welke ontwikkelingen normatief richtinggevend zijn. Zonder die vraag te beantwoorden, dreigt adaptatie een procedureel begrip te worden: men past zich aan omdat verandering nu eenmaal plaatsvindt. Maar verandering is op zichzelf geen norm.

Daarmee raakt de discussie aan een fundamenteler thema: professionele identiteit. Een psychiater is niet slechts iemand die flexibel reageert op wisselende omstandigheden, maar ook iemand die gedurende zijn of haar loopbaan een eigen vakinhoudelijke oriëntatie ontwikkelt. Adaptatie en identiteit zijn daarom geen tegenpolen; ze begrenzen en veronderstellen elkaar. Wie zich voortdurend aan alles moet aanpassen, loopt het risico nergens werkelijk voor te kiezen.

Strijbos constateert terecht dat de huidige opleiding een zeer breed spectrum aan kennis, vaardigheden en rollen verlangt. Dat legt een grote druk op aiossen. Ik deel zijn observatie dat het onmogelijk is om binnen de beperkte duur van de opleiding alle facetten van het vak werkelijk te beheersen. Eigenlijk geldt dat voor de gehele loopbaan. Na bijna vijftig jaar werkzaam te zijn geweest in de psychiatrie ervaar ik nog steeds hoe onuitputtelijk het vak is. De psychiatrie laat zich niet volledig beheersen; ze vraagt om blijvende ontwikkeling.

Juist daarom zou de opleiding zich volgens mij moeten concentreren op twee complementaire doelen. Enerzijds dient iedere psychiater te beschikken over een stevige gemeenschappelijke basis: de diagnostische, medische, ethische en communicatieve ‘gereedschapskist’ van het vak. Anderzijds zou de opleiding veel nadrukkelijker ruimte moeten bieden voor individuele profilering. Niet iedere psychiater hoeft in alles dezelfde expertise na te streven. Integendeel, de rijkdom van het vak schuilt juist in zijn pluriformiteit.

Dat sluit aan bij de werkelijkheid van de beroepsuitoefening. Vrijwel iedere psychiater ontwikkelt zich uiteindelijk in een eigen richting. Sommigen vinden hun bestemming in wetenschappelijk onderzoek, anderen in bestuur, consultatie, ouderenpsychiatrie, kinderpsychiatrie of psychotherapie. Die differentiatie is geen tekortkoming van het vak, maar een uitdrukking van zijn veelzijdigheid.

In het essay verwijst Strijbos naar de voorgenomen opleidingsherziening van de NVvP, waarin drie leerlijnen centraal staan: medische expertise, sociaal-maatschappelijke betrokkenheid en professionaliteit. Dat zijn betekenisvolle uitgangspunten. Minder duidelijk blijft echter hoe begrippen als professionaliteit en adaptief vermogen concreet worden ingevuld. Adaptatie is immers geen doel op zichzelf, maar krijgt pas betekenis wanneer ze verbonden wordt met professionele oordeelsvorming, persoonlijke ontwikkeling en de vrijheid om binnen het vak eigen accenten te leggen.

Mijn eigen keuze was destijds om psychiater én psychotherapeut te worden. Daarom volgde ik naast de psychiatrische opleiding zowel een opleiding systeemtherapie als psychoanalyse. Die verdieping gaf richting aan mijn professionele identiteit; de overige competenties vormden de noodzakelijke basis van het vak. Achteraf bezien was juist die mogelijkheid om een eigen koers te kiezen waarschijnlijk belangrijker voor mijn ontwikkeling dan het streven naar volledige beheersing van alle deelgebieden van de psychiatrie.

Misschien ligt daarin een noodzakelijke aanvulling op het betoog van Strijbos. De toekomst van de psychiatrische opleiding vraagt niet alleen om adaptieve professionals, maar ook om psychiaters die de ruimte krijgen een eigen professionele identiteit te ontwikkelen. Niet aanpassing alleen, maar ook keuze, verdieping en betrokkenheid maken de psychiater tot een professional. Juist die combinatie zou wel eens de meest duurzame vorm van adaptieve expertise kunnen zijn.

ANTWOORD AAN De Kroon

Veel van wat De Kroon zegt in zijn reactie op mijn essay kan ik onderschrijven. Tegelijkertijd constateer ik dat wat hij beschouwt als een noodzakelijke aanvulling op mijn betoog, reeds expliciet aan bod komt in het model dat ik in het essay presenteer.

De Kroon stelt de juiste vraag: waaraan dient de psychiater zich eigenlijk aan te passen? Dit is een vraag die elke psychiater zich zou moeten stellen en waar we in de opleiding tot psychiater expliciet aandacht aan zouden moeten besteden. Want, zoals De Kroon aangeeft, als we ons niet met deze vraag bezighouden, dreigt adaptatie een instrumentele norm te worden: men past zich aan omdat verandering nu eenmaal plaatsvindt.

In mijn essay betoog ik dat het beantwoorden van deze vraag professionele metacompetenties vergt: die overstijgende vaardigheden die nodig zijn om (eerste-orde-, medische) competenties zodanig vorm te geven dat ze afgestemd blijven op de gelaagde en dynamische professionele realiteit van de psychiater. Zoals ik in het essay beschrijf, en eerder in dit tijdschrift heb betoogd, omvat deze professionele realiteit het complexe samenspel van 1. expertise (eerst-ordecompetenties), 2. professionele identiteitsvorming, in de context van 3. een bredere normatieve professionele praktijk.^1,2

Waaraan moet je je als psychiater aanpassen? In het model dat ik presenteer, geef je invulling aan en antwoord op deze vraag door 1. aanpassingen in (de inzet van) je expertise steeds in het licht te stellen van 2. je eigen persoonlijke en professionele identiteitsontwikkeling en 3. de bredere maatschappelijke context van je werk.

De Kroon leest mijn essay als toewerkend naar de conclusie dat adaptief vermogen een kerncompetentie moet zijn van de toekomstig psychiater, maar ik zeg meer dan dat. Zoals ik het in het essay verwoord: ‘Adaptieve expertise blijft stuurloos zonder een actieve, overstijgende oriëntatie op je eigen professionele identiteit en de bredere normatieve context van je werk.’

In mijn essay maak ik een onderscheid tussen adaptieve expertise, zoals in de besproken literatuur beschreven, en de adaptieve cyclus van professionele ontwikkeling. De adaptieve cyclus is een tweede-ordeproces waarin je je verhoudt tot de vraag die De Kroon stelt, waarin de aanpassingen die van je gevraagd worden in het uitoefenen van je vak nadere duiding, bezieling en vervulling kunnen krijgen. Het iteratief doorlopen van deze cyclus stelt de psychiater in staat om te doen wat De Kroon voor ogen heeft: niet aanpassing alleen, maar keuzes maken, verdieping vinden en betrokkenheid tonen in het uitvoeren van je werk in een veranderende ggz.

De Kroon pleit voor een opleiding waarin er naast adaptief vermogen aandacht en ruimte is voor het ontwikkelen van een eigen professionele identiteit. Ik kan dit pleidooi alleen maar van harte ondersteunen. Maar ook hier geldt: in mijn essay zeg ik méér dan dat. De Kroon verbindt professionele identiteit met professionele oordeelsvorming, persoonlijke ontwikkeling en de vrijheid om binnen het vak je eigen accenten te leggen. Dat zijn belangrijke aspecten, maar wat hij buiten beschouwing laat, is dat professionele identiteitsvorming altijd geschiedt in de bredere context van het sociale contract tussen professionals en de maatschappij.^1,2 Het volstaat niet om het vraagstuk van professionele identiteitsvorming aan te vliegen met een éénzijdig accent op persoonlijke ontwikkeling en professionele vrijheid. Elke psychiater heeft zich te verhouden tot de bredere, maatschappelijke opdracht van de psychiatrie en juist die opdracht is geen vaststaand gegeven in een voortdurend veranderende samenleving. Dit is niet optioneel, maar intrinsiek aan wat het betekent om professional te zijn.^1,3,4

Ik ben het met De Kroon eens dat het landelijk opleidingsplan (LOP) nadere invulling mag geven aan professionele identiteitsontwikkeling gedurende de opleiding. Duurzame professionele adaptatie vergt zowel een blik naar binnen (wie wil en kan ik zijn als psychiater?) als een blik naar buiten (hoe draag ik vanuit mijn expertisegebied bij aan de maatschappelijke opdracht van de ggz?).¹ Het is juist deze trias – medisch-psychiatrische expertise, professionele identiteitsontwikkeling en sociaal-maatschappelijke betrokkenheid – die in het huidige LOP geaccentueerd wordt in de drie leerlijnen. Ik hoop dat de aanstaande herziening van het opleidingsplan hierin een verdere concretiseringsslag kan maken.

Literatuur

1          Strijbos DW. De professionaliteit van de psychiater: de blik naar binnen en naar buiten. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 544-7.

2          Strijbos DW. Professionele identiteitsvorming en deugden in de opleiding tot psychiater. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 395-8.

3          Cruess RL, Cruess SR. Expectations and obligations: professionalism and medicine’s social contract with society. Perspect Biol Med 2008; 51: 579-98.

4          Bhugra D. Medicine’s social contract. J R Soc Med 2024; 117: 102-3.

Auteur

Derek Strijbos, opleider psychiatrie en psychiater, Dimence Groep, Zwolle; bijzonder hoogleraar Filosofie in de ggz, faculteit Filosofie, Theologie en Religiewetenschappen, Radboud Universiteit, Nijmegen.