Mijn verwachtingen waren hooggespannen toen ik dit werk ging lezen: een goed doortimmerde richtlijn over terugvalpreventie bij anorexia nervosa is iets waarop het veld al heel wat jaren wacht. Al gauw werd ik bij het lezen echter in verwarring gebracht. Het doel van dit werk wordt in de ‘aftiteling’ namelijk op wat verwarrende wijze aangegeven. Op de voorkaft staat als ondertitel ‘Werken met een signaleringsplan ter preventie van terugval bij patiënten met anorexia nervosa’, maar op de binnentitelpagina, enkele bladzijdes verder, is deze ondertitel uitgebreid met het woord ‘jeugdige’. Pas vrij veel later wordt duidelijk dat we hier eigenlijk met twéé werken in een kaft te maken hebben. Deel 1 (blz.1-98) betreft jeugdigen (gedefinieerd als jonger dan 18 jaar) en deel 2 ( blz. 206) betreft 18+-patiënten. De opzet en de tekst van beide delen zijn voor een groot deel dezelfde, maar zijn aangepast aan respectievelijk de categorie 18- en 18+. In het voorwoord op pagina 1, dat kennelijk alleen het eerste deel over jeugdigen betreft, wordt dit opmerkelijk genoeg niet duidelijk gemaakt. Op pagina 101 wordt in het voorwoord voor deel 2 over volwassenen pas definitief duidelijk dat het vanaf dan over volwassenen gaat.

Aangezien de Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen die enige jaren geleden verscheen, door een keur van Nederlandse experts na vele consensusbesprekingen en het doorploegen van bergen literatuur tot stand is gekomen, verwachtte ik bij deze Richtlijn terugvalpreventie anorexia nervosa in eerste instantie ook zulk een illustere achtergrond. Het feit dat er maar drie auteurs  op het kaft staan, hoeft in principe geen teken van mindere doortimmerdheid te zijn, zeker niet als een van de auteurs de voorzitter van de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen is. Bovendien kunnen we in het voorwoord lezen dat dit werk mede tot stand kwam ‘met hulp van kritische adviezen van patiënten, ouders en collega’s van Rintveld’. Met name door de inbreng van patiënten en ouders onderscheidt deze richtlijn zich in positieve zin van vele soortgelijke werken.

Toch heeft deze uitgave mij als richtlijn voor mijn werk bij patiënten met anorexia niet in voldoende mate kunnen overtuigen. Van de uit 2000 stammende dsm-iv-criteria voor de diagnostiek van anorexia nervosa zijn de gebreken na 11 jaar gebruik inmiddels vrij algemeen bekend en erkend. In de komende dsm-5 worden deze deels achterhaalde criteria naar algemene verwachting op diverse punten veranderd of bijgesteld. Verder zijn ook de dsm-criteria een soort richtlijn en niet een heilig boek dat naar de letter gevolgd dient te worden. Dit gebeurt in deze richtlijnen terugvalpreventie helaas echter wel. Dit doet aan de waarde van het werk significant afbreuk, niet alleen in theoretisch, maar ook in praktisch opzicht.

Enkele voorbeelden. Anorexia nervosa wordt conform de dsm-iv gedefinieerd als een ‘weigering’ om het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaalgewicht’ (p. 7 en 107). Iedereen die wat langer met patiënten met anorexia nervosa te maken heeft gehad, weet echter dat een deel van de patiënten expliciet aangeeft dat men niet weigert om een normaal gewicht na te streven, maar dat men dit niet durft, dat de angst bij in gewicht toenemen als te hevig ervaren wordt. Het is vaak eerder een ‘onvermogen’ dan een ‘weigering’. De uitvloeisels van deze door dsm-fundamentalisme gekenmerkte denktrant zijn helaas niet uitgeput met deze voorbeelden.

Tot slot lijdt deze richtlijn ook aan ‘kort door de bocht’ conceptualiseren. Een voorbeeld. Op blz. 1 en 101 wordt boud gesteld dat anorexia nervosa patiënten treft ‘in of vlak na de puberteit’ (blz. 1 en 101). Ook hier geldt: in de literatuur zijn te vaak casussen beschreven waarin de anorexia zich veel later voor het eerst uitte, om hierin onverkort mee te kunnen gaan. Ook in mijn eigen praktijk heb ik te vaak patiënten gezien bij wie de anorexia zich pas vele jaren na de puberteit voor het eerst openbaarde om deze stellige uitspraak zonder kwalificatie serieus te nemen. De toevoeging  ‘merendeels’ was al voldoende geweest om het euvel van te grote stelligheid te ondervangen.

Graag wil ik niet uitsluitend genereus uit de azijnfles schenken bij het bespreken van dit boek, want dit zou niet terecht zijn. Deze uitgave is echt niet zonder waarde voor behandelaars, patiënten en familieleden/partners. Er staat wel degelijk een groot aantal bruikbare zaken in. Echter: de onvolkomenheden zijn dermate dat ik reikhalzend naar een nieuwe, ‘sterk verbeterde’ editie uitkijk. Uitbreiding van de auteurs met een in het onderwerp gespecialiseerde kinder- en jeugdpsycholoog-psychotherapeut zou daarbij niet misstaan.

 

F.L. Wojciechowski