Gezamenlijke besluitvorming (ook wel samen beslissen of shared decision making (SDM) genoemd) is een communicatievorm waarin patiënt en behandelaar gelijkwaardige rollen hebben, met inbreng van zowel medische expertise als de waarden en voorkeuren van de patiënt. Dit bevordert gepersonaliseerde zorg en kwalitatief betere besluitvorming.1,2 Onderzoek laat zien dat de meeste patiënten binnen de psychiatrie de voorkeur geven aan gezamenlijke besluitvorming boven een paternalistische benadering.3,4

De literatuur beschrijft meerdere voordelen van SDM. Deze kan bijdragen aan het verminderen van traditionele machtsongelijkheid en het verbeteren van de therapeutische relatie,5 wat mogelijkheden biedt voor meer patiëntgerichte en herstelondersteunende zorg.6 Daarnaast zijn positieve effecten gevonden op patiënttevredenheid en -betrokkenheid.7,8 Sommige studies suggereren dat behandeling conform de voorkeur van de patiënt samengaat met hogere tevredenheid, betere therapietrouw en mogelijk gunstigere klinische uitkomsten.8-10 Hoewel SDM niet primair gericht is op het uitvoeren van de eerste keus van de patiënt, leidt deze wel tot een behandelvorm waar de patiënt eerder achter staat. SDM wordt dan ook breed aanbevolen in richtlijnen en zorgstandaarden.11

Uit eerdere literatuur blijkt implementatie van SDM in de psychiatrische praktijk complex.12,13 Psychiatriespecifieke factoren, zoals de mogelijkheid van verplichte zorg, fluctuaties in beslisbekwaamheid en ziekte-inzicht en de invloed van (zelf)stigma, dragen hieraan bij.14

Het ontbreken van een concreet, psychiatriespecifiek en praktijkgericht model kan mede verklaren waarom SDM nog onvoldoende wordt toegepast en onvoldoende aan de orde komt in onderwijs.5,15 De modellen die in de literatuur te vinden zijn, zijn gericht op de meer conceptuele aspecten van SDM en slechts enkele beschrijven hoe SDM in de klinische praktijk concreet kan worden toegepast.6,16-18

Als docenten en onderzoekers over dit onderwerp voelden we de noodzaak om een praktijkgericht model te ontwikkelen dat zorgverleners, patiënten en hun naasten praktische handvatten biedt in de spreekkamer. Het model moet gebruikt kunnen worden op elk moment in de behandeling en het besluitvormingsproces. Ook zou een dergelijk model gebruikt moeten kunnen worden in onderwijs aan en trainingen voor bijvoorbeeld artsen in opleiding tot specialist (aiossen), studenten of patiënten en naasten. Het kan dan als kapstok gebruikt worden om het proces van SDM uit te leggen, en in te zetten in rollenspellen.

In deze studie onderzoeken we aan welke psychiatriespecifieke elementen een dergelijk SDM-model zou moeten voldoen en presenteren wij een model voor de klinische praktijk van de ggz en ook voor onderwijsdoeleinden. We hebben voortgeborduurd op bestaande modellen en dit gecombineerd met ervaringen van verschillende betrokkenen in de zorg, met aanvullende elementen om te voldoen aan de specifieke eisen van de ggz.

Methode

Het onderzoek vond plaats van 1 juli 2023 tot 1 juni 2024. Voor de ontwikkeling van een SDM-gespreksmodel voor de psychiatrische praktijk en het onderwijs maakten we gebruik van focusgroepen met zorgprofessionals, patiënten en naasten. Ter voorbereiding verrichtten we eerst een literatuuronderzoek om een conceptmodel te kunnen voorleggen.

De studie werd goedgekeurd door de lokale medisch-ethische commissie. Deelnemers gaven mondeling informed consent, in aanwezigheid van en gedocumenteerd door de onderzoekers.

Literatuuronderzoek en didactische elementen

We voerden een narratief literatuuronderzoek uit naar internationaal bestaande SDM-modellen binnen de somatische en psychiatrische zorg. Daarnaast zochten we specifiek naar kenmerken en uitdagingen van SDM bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA). De resultaten, inclusief zoekstrategie, hebben we elders uitgebreid beschreven.13 Bestaande modellen werden getoetst aan deze bevindingen om lacunes, met name EPA-specifieke aspecten, te identificeren. Tevens besteedden we expliciet aandacht aan didactische inbedding, zodat het model bruikbaar is in onderwijs en training, mede op basis van onze klinische en onderwijservaring.

Focusgroepen

De initiële versie van het model werd besproken in vijf livefocusgroepen (duur bijeenkomsten 1,5 uur) met in totaal 48 Nederlandse panelleden (tabel 1), bestaande uit zorgprofessionals, patiënten, naasten en studenten. Deelnemers konden mondeling en schriftelijk feedback geven en werden uitgenodigd te reflecteren op kernwaarden en ervaringen met SDM. Suggesties werden thematisch gecodeerd, besproken en na consensus onder de auteurs verwerkt. De conceptversie van het definitieve model legden we per e-mail aan de panelleden voor voor aanvullende feedback of akkoord.

Tabel 1. Aanpassingen en opmerkingen vanuit de focusgroepen op het concept SDM-model

Resultaten

Literatuuronderzoek

Er bestaat een grote variatie aan SDM-modellen, vaak ontwikkeld voor specifieke klinische situaties of aandoeningen.19,20 Veel modellen zijn gebaseerd op het three-talk-model van Elwyn e.a. waarin 3 fases worden onderscheiden: een keuzegesprek, een optiegesprek en ten slotte een besluitvormingsgesprek.21,22 In de keuzefase is er aandacht voor de samenwerkingsrelatie, het hebben van een keuze en worden doelen verkend. In de optiefase worden alle mogelijkheden, inclusief voor- en nadelen en risico’s, besproken. In de besluitvormingsfase wordt uiteindelijk het besluit genomen.21,22

Bij chronische ziekten en in de ouderenzorg zijn een voorbereidende en een follow-upfase toegevoegd.18,23 Dit is ook relevant voor de ggz.24 Deze fasen creëren bovendien ruimte voor het inzetten van beslishulpen en het bespreken van de rolverdeling in het beslisproces, en ze zijn daarom geïntegreerd in ons conceptmodel.

Een interessante ontwikkeling in de literatuur is de doelgerichte benadering in SDM, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen fundamentele, functionele en symptoomspecifieke doelen.25,26 Symptoomspecifieke doelen gaan over het verminderen van klachten of directe zorgen/problemen, zoals het verminderen van pijn. Functionele doelen gaan over het verbeteren van functioneren, zoals het weer kunnen traplopen. Ten slotte gaan de fundamentele doelen over de overstijgende waarden, normen en wensen van een patiënt, zoals het kunnen vervullen van een moederrol, of het zich nuttig willen voelen in de maatschappij. Het gebruik van dit soort duidelijk gedefinieerde langetermijndoelen is zeer bruikbaar bij SDM in de psychiatrie, zeker omdat het aansluit bij de herstelondersteunende zorg.27

Psychiatriespecifieke elementen

Er zijn weinig SDM-modellen specifiek ontworpen voor de psychiatrie.6,16-18 Wel benadrukken meerdere auteurs het belang van een vertrouwensvolle en continue therapeutische relatie bij het nemen van (belangrijke) beslissingen.6,28

Daarnaast is langdurige zorg in de ggz nooit een statisch en dyadisch dokter-patiëntproces, maar wordt de zorg geleverd door een multidisciplinair team en spelen naasten op verschillende manier een rol.29 Wij meenden om dit systemische component daarom ook te moeten opnemen in ons model.

Een ander typisch kenmerk in de psychiatrie is de mogelijke invloed van symptomen op de beslisvaardigheid van de patiënt. Ook kan overeenstemming tussen patiënt en behandelaar ontbreken over diagnostiek en de aard en ernst van de symptomen. Hoewel deze kenmerken klinisch relevant zijn, werden in geen van de bestaande SDM-modellen deze psychiatriespecifieke uitdagingen expliciet verwerkt. Een duidelijk beeld van de beslisvaardigheid kan bijdragen aan het vaststellen van rollen en verantwoordelijkheden van alle leden van het beslisteam.

In de praktijk worden eerder genomen gezamenlijke besluiten nogal eens herzien, of worden opties en kansen na verloop van tijd anders afgewogen. Een geregeld terugkerend thema in beslisgesprekken is therapietrouw en het willen stoppen of wijzigen van medicatie. Dit kan invloed hebben op het beslisproces, aangezien SDM ook draait om het (samen) afwegen van risico’s en het dragen van de verantwoordelijkheid.30

Op basis van de genoemde kenmerken binnen de ggz werd het driestappenmodel van Elwyn e.a. als te basaal gezien en voegden we een voorbereidings- en follow-upstap toe, een extra stap voor het expliciet stellen van doelen. Daarnaast bouwden we regelmatige checks in rondom de therapeutische relatie. Ook werd het toetsen van de beslisvaardigheid toegevoegd en een gezamenlijke risicoafweging van beslisopties. Bovendien moest er ruimte komen voor de systemische context van ons vak. Ten slotte blijft het in de ggz soms noodzakelijk om vanuit dwang of drang zorg te leveren. Tegenstrijdig genoeg zal een SDM-model voor de ggz daarom ook de ruimte moeten geven om uit het SDM-model te stappen als de situatie daarom vraagt bij ernstig nadeel en beslisonbekwaamheid.

Didactische elementen van het model

Om het model eenvoudig en pragmatisch te houden voor studenten en aiossen ontwikkelden we een beknopt en gebruiksvriendelijk overzicht in eenvoudige en niet-directieve taal. Onze ervaring is dat jonge professionals vaak de voorkeur geven aan stapsgewijze modellen, zeker als het gaat om complexe beslissituaties met verschillende partijen. Het model heeft een chronologische opbouw met een zekere logica. Zo moet het goed opstellen van gedeelde doelen gebeuren voordat er begonnen kan worden met het bespreken van alle bijpassende behandelopties. Tegelijkertijd zijn we ons ervan bewust dat SDM een dynamisch proces is en dat niet alle stappen altijd in dezelfde, vaste volgorde plaatsvinden. Toch heeft het met oog op onderwijsdoeleinden de voorkeur om een solide leidraad te hebben met stappen in een duidelijke volgorde.

Aangezien een goede therapeutische relatie de sleutel is tot succesvolle SDM in de ggz, zullen behandelaren bewustzijn hierover moeten leren creëren.28 Voor zowel jonge als ervaren behandelaren is het belangrijk om expliciet en regelmatig de kwaliteit van deze relatie te checken en zo nodig zowel cognitieve als emotionele empathie te tonen richting de patiënt. Daarbij raden we aan, zeker in meer complexe of uitgebreide beslisgesprekken, om expliciet te controleren of er geen beslissingen worden genomen waarover geen consensus bestaat, en niet alleen te vertrouwen op een zesde zintuig.

Om de kernwaarden van behandelaar-patiëntcommunicatie in SDM samen te vatten, o.a. de noodzaak om warm, betrokken te zijn en zowel cognitieve als emotionele empathie te bieden, ontwikkelden we regelmatige checks om ‘verbonden, nieuwsgierig en samen’ (curious, collaborative en connected’) te blijven. Deze waarden zijn gevormd vanuit onze eigen praktijkervaring in de psychiatrische zorg, vanuit onderwijservaring en getoetst in de focusgroepen.

‘Nieuwsgierig’ is gericht op oprechte nieuwsgierigheid, interesse en een actieve luisterhouding wederzijds tussen patiënt en behandelaar. ‘Verbonden’ is gericht op het impliciete deel van de communicatie: er heerst een gevoel van beschikbaarheid en wederzijds vertrouwen. Met ‘samen’ wordt nadruk gelegd op de gelijkwaardigheid in het contact tussen patiënt en behandelaar. Voor een goede therapeutische relatie is het van belang dat alle betrokkenen in het beslisproces moeite doen om aan deze waarden te voldoen.

Focusgroepen

In tabel 1 staan de toevoegingen en opmerkingen over ons initiële model van de leden van de focusgroepen samengevat per focusgroep.

Het definitieve model: ‘Shared Steps & Checks’

In figuur 1 geven we het uiteindelijke model weer, te gebruiken voor het gehele ‘beslisteam’, bestaande uit patiënten, behandelaren en naasten binnen de ggz. De tekstvakken in het model beschrijven thema’s die kenmerkend zijn voor de context van de ggz: het beoordelen van de beslisbekwaamheid, het uitnodigen en betrekken van naasten en het samenstellen van een ‘beslisteam’, het bespreken van risico’s (bijvoorbeeld het stoppen van medicatie), het formuleren van doelen op meerdere levensdomeinen, het gebruik van beslishulpen en het creëren van ruimte voor metacommunicatie. De voorgestelde gezamenlijke ‘checks’ helpen om betekenisvolle veranderingen in de therapeutische relatie in de loop van de tijd te signaleren en om te bepalen of de vorm van communicatie moet worden aangepast.

Figuur 1. ‘Shared Steps & Checks’: een gespreksmodel voor gezamenlijke besluitvorming in de psychiatrie

Om het model minder abstract te maken, en goed toepasbaar voor elke actor in het beslissingsproces, hebben we een korte handleiding met casusvoorbeelden bij het model gepresenteerd, zodat per stap duidelijk wordt hoe men deze kan toepassen in de praktijk (box 1).

Box 1. Uitgebreide beschrijving van het model met casusvoorbeelden

Discussie

In dit onderzoek presenteren we een gespreksmodel, ‘Shared Steps & Checks’, voor SDM, specifiek ontwikkeld voor de ggz.

In Nederland bestaan meerdere modellen rondom SDM. Een voorbeeld is het gespreksmodel voor kwetsbare ouderen (Vilans, RadboudUMC, UvA en AMC), met expliciete aandacht voor voorbereiding van een beslisgesprek en de beslisbekwaamheid van de patiënt.31 Alhoewel dit model al meer aansluit bij psychiatriespecifieke kenmerken zoals de beslisbekwaamheid, komt deze in ons model in meer stappen terug, en wordt ook eventueel ernstig nadeel meegewogen. Daarnaast is er meer aandacht voor de triade en de therapeutische relatie.

Vanuit de kinder- en jeugd-ggz ontwikkelden Maurer en Westermann het dialoogmodel voor de fase tussen advies en behandeling.32 Dit is echter vooral een hulpmiddel voor SDM, en geen stappenplan om het gehele beslisproces samen te doorlopen.

Verder is SamenKeuzesMaken ontwikkeld (GGZ Noord-Holland-Noord en Trimbos-instituut), een digitaal voorbereidingsprogramma voor patiënten.33

Binnen de Nederlandse ggz wordt bovendien veel gebruikgemaakt van routine outcome monitoring (ROM) als informatiebron tijdens het beslisproces, maar dit vormt geen expliciet model voor het besluitvormingsproces zelf.34

Het model in deze studie is geschikt voor zowel de klinische praktijk als onderwijs en training. Het bestaat uit zes stappen en periodieke checks om kernwaarden van de therapeutische relatie te monitoren. Het bevat zowel participatieve als informatieve componenten en bestrijkt daarmee zowel de emotionele als de cognitieve aspecten binnen een gesprek.35 De kracht van het model ligt in de klinische herkenbaarheid en in het feit dat het ruimte biedt voor beide zorgaspecten binnen een relatief compact en begrijpelijk kader.

De door ons voorgestelde stappen bouwen voort op werk van Charles e.a. en Elwyn e.a. en latere auteurs, en omvatten daarnaast een extra voorbereidings- en follow-upfase, evenals een expliciete stap voor het delen van behandeldoelen.2,18,22,23,25 Het model daagt de gebruikers uit om de samenwerking regelmatig te toetsen – een belangrijk aspect, aangezien consensus niet vanzelfsprekend is, maar steeds opnieuw geëvalueerd moet worden.24 Op welke manier en hoe dit moet gebeuren, is afhankelijk van de casus en is aan de betrokkene zelf. Impliciete checks zijn mogelijk, maar op basis van onze ervaring met opleidingstrajecten voor artsen adviseren wij om dit expliciet aan te leren en niet enkel te vertrouwen op een groeiend bewustzijn of een ‘zesde zintuig’.

In plaats daarvan zouden zij expliciete vragen moeten stellen zoals: ‘Heeft u het gevoel dat u op dit moment heeft kunnen zeggen wat voor u het belangrijkste is?’ Soms kunnen deze relatiechecks worden gecombineerd met tussentijdse samenvattingen waarin nieuwsgierigheid en empathie doorklinken, zoals ‘Als ik het goed begrijp zijn (… en… ) onze opties – of missen we nog iets?’ Omgekeerd kan ook een patiënt het onderwerp ter sprake brengen, bijvoorbeeld door te vragen ‘ik weet eigenlijk niet zeker of u nog steeds achter ons gezamenlijk doel staat om (…)?’

SDM kan bestaan uit een reeks afzonderlijke gespreksmomenten, maar kan ook worden gezien als een doorlopend besluitvormingsproces, waarin regelmatig opnieuw consensus moet worden bereikt.6,24

Om te voorkomen dat het model te abstract wordt, en omdat het als blauwdruk bedoeld is, kunnen in verschillende fasen stappen worden overgeslagen. In dat geval kan bijvoorbeeld volstaan om enkel te checken of er nog steeds overeenstemming is over hetzelfde doel.

De behandelaar is niet de enige actor binnen ons SDM-model. Het doel is om ook patiënten en hun naasten te gaan trainen in ons model. Om hieraan bij te dragen hebben we vakjargon vermeden. Vaak vervult de behandelaar een dubbele rol: zowel als medisch expert als procesbegeleider. In de triadische en multidisciplinaire context van de ggz zijn echter vaak ook andere professionals betrokken waarbij verschillende of zelfs tegenstrijdige opvattingen kunnen ontstaan. In zulke gevallen kan het model dienen als een objectief hulpmiddel voor procesondersteuning, waarbij iedere partij, of een neutrale procesbegeleider zoals een casemanager of ervaringsdeskundige, de leiding kan nemen. Het model kan eventueel ook fysiek op tafel liggen als richtsnoer.

Beperkingen en sterke kanten

Hoewel de eenvoud van het model didactisch een kracht is, kan deze ook als zwakte worden beschouwd. De veelheid aan therapeutische vaardigheden en interventies in de ggz laat zich niet samenvatten in drie kernwaarden en zes beknopte stappen. Het model biedt echter een basisraamwerk dat tot leven moet worden gebracht door bekwame docenten en groeiende klinische ervaring.

Een innovatief aspect van de totstandkoming van dit model is de brede interdisciplinaire samenwerking, waarbij zorgprofessionals, patiënten, naasten en studenten betrokken waren. De deelnemende psychiaters zijn actieve clinici, werkzaam in een psychiatrisch ziekenhuis of in de ambulante ggz – waar besluitvormingsprocessen en communicatieaspecten sterk kunnen verschillen tussen settings.35

Niettemin kan ons onderzoek beïnvloed zijn door het feit dat onze panelleden en wijzelf als onderzoekers afkomstig zijn uit Nederland – een liberaal Europees land met een herstelondersteunende zorgcultuur en beleid dat gezamenlijke besluitvorming stimuleert.

Conclusie

Optimale implementatie van SDM binnen de ggz blijft een uitdaging, gezien het grote aantal niet-gedeelde beslissingen dat soms noodzakelijk is in deze complexe zorg.13 Toch denken wij dat het model kan fungeren als een overkoepelend uitgangspunt en als ‘standaardmodus’ voor besluitvorming in de meeste ggz-settingen.

Literatuur

1 Kon AA. The shared decision-making continuum. JAMA 2010; 304: 903-4.

2 Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med 1999; 49: 651-61.

3 Schattner A, Bronstein A, Jellin N. Information and shared decision-making are top patients’ priorities. BMC Health Serv Res 2006; 6: 21.

4 Chewning B, Bylund CL, Shah B, e.a. Patient preferences for shared decisions: a systematic review. Patient Educ Couns 2012; 86: 9-18.

5 Aoki Y. Shared decision making for adults with severe mental illness: A concept analysis. Jpn J Nurs Sci 2020; 17: e12365.

6 Gurtner C, Schols J, Lohrmann C, e.a. Conceptual understanding and applicability of shared decision-making in psychiatric care: An integrative review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2021; 28: 531-48.

7 Aoki Y, Yaju Y, Utsumi T, e.a. Shared decision-making interventions for people with mental health conditions. Cochrane Database Syst Rev 2022; 11: CD007297.

8 Eigenhuis E, van Buuren VEM, Boeschoten RE, e.a. The effects of patient preference on clinical outcome, satisfaction and adherence within the treatment of anxiety and depression: a meta-analysis. Clin Psychol Psychother 2024; 31: e2985.

9 Swift JK, Callahan JL, Cooper M, e.a. The impact of accommodating client preference in psychotherapy: A meta-analysis. J Clin Psychol 2018; 74: 1924-37.

10 Lindhiem O, Bennett CB, Trentacosta CJ, e.a. Client preferences affect treatment satisfaction, completion, and clinical outcome: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014; 34: 506-17.

11 www.ggzstandaarden.nl/pagina/samen-beslissen.

12 Slade M. Implementing shared decision making in routine mental health care. World Psychiatry 2017; 16: 146-53.

13 Verwijmeren D, Grootens KP. Shifting perspectives on the challenges of shared decision making in mental health care. Community Ment Health J 2024; 60: 292-307.

14 Zisman-Ilani Y, Roth RM, Mistler LA. Time to support extensive implementation of shared decision making in psychiatry. JAMA Psychiatry 2021; 78: 1183-4.

15 Kienlin S, Stacey D, Nytrøen K, e.a. Ready for SDM- evaluation of an interprofessional training module in shared decision making – A cluster randomized trial. Patient Educ Couns 2022; 105: 2307-14.

16 Morant N, Kaminskiy E, Ramon N, e.a. Shared decision making for psychiatric medication management: Beyond the micro-social. Health Expect 2016; 19: 1002-14.

17 Hamann J, Heres S. Adapting shared decision making for individuals with severe mental illness. Psychiatr Serv 2014; 65: 1483-6.

18 Grim K, Rosenberg D, Svedberg P, e.a. Shared decision-making in mental health care – A user perspective on decisional needs in community-based services. Int J Qual Stud Health Well-being 2016; 11: 30563.

19 Bomhof-Roordink H, Gartner FR, Stiggelbout AM, e.a. Key components of shared decision making models: a systematic review. BMJ Open 2019; 9: e031763.

20 Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006; 60: 301-12.

21 Elwyn G, Frosch D, Thomson R, e.a. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012; 27: 1361-7.

22 Elwyn G, Durand MA, Song J, e.a. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ 2017; 359: j4891.

23 van de Pol MH, Fluit CR, Lagro J, e.a. Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients. Patient Educ Couns 2016; 99: 1069-77.

24 Grootens KP, Verwijmeren D. A shared decision journey to bridge the gap between treatment recommendation and low adherence? Eur Neuropsychopharmacol 2023; 69: 77-8.

25 Elwyn G, Vermunt N. Goal-based shared decision-making: developing an integrated model. J Patient Exp 2020; 7: 688-96.

26 Vermunt N, Elwyn G, Westert G, e.a. Goal setting is insufficiently recognised as an essential part of shared decision-making in the complex care of older patients: a framework analysis. BMC Fam Pract 2019; 20: 76.

27 Stewart V, McMillan SS, Hu J, e.a. Goal planning in mental health service delivery: A systematic integrative review. Front Psychiatry 2022; 13: 1057915.

28 Eliacin J, Salyers MP, Kukla M, e.a. Patients’ understanding of shared decision making in a mental health setting. Qual Health Res 2015; 25: 668-78.

29 Schuster F, Holzhüter F, Heres S, e.a. ‘Triadic’ shared decision making in mental health: Experiences and expectations of service users, caregivers and clinicians in Germany. Health Expect 2021; 24: 507-15.

30 Zisman-Ilani Y, Lysaker PH, Hasson-Ohayon I. Shared risk taking: shared decision making in serious mental illness. Psychiatr Serv 2021; 72: 461-3.

31 Pel-Littel RE, van de Pol M, de Boer M, e.a. Leeswijzer Samen beslissen met kwetsbare ouderen. Vilans 2018. https://www.vilans.nl/kennis/stappenplan-samen-beslissen-met-ouderen

32 Westermann GM, Maurer JM. Gedeelde besluitvorming in de ggz: het adviesgesprek in de jeugd-ggz als voorbeeld. Tijdschr Psychiatr 2015; 57: 352-60.

33 Bähler M, Oosterveld H. SamenKeuzesMaken, gereedschap voor shared decision making in de GGZ. Kwaliteit in Zorg 2013; 3.

34 Metz MJ, Veerbeek MA, Twisk JWR, e.a. Shared decision-making in mental health care using routine outcome monitoring: results of a cluster randomised-controlled trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2019; 54: 209-19.

35 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, e.a. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001; 357: 757-62.