De depressieve pool blijft het hete hangijzer in de behandeling van bipolaire stoornissen: de presentatie ervan leidt niet alleen vaak tot foute diagnose, depressie is ook de grootste factor in de ziektelast van bipolaire stoornis. Verder zijn de behandelopties op één hand te tellen en is het gebruik van antidepressiva erg controversieel, met non-respons, terugval, switch en cyclusacceleratie als beruchte risico's. Tot voor kort is maar weinig onderzoek gewijd aan bipolaire depressie. Daar lijkt verandering in te komen, maar wie de literatuur enigszins volgt, is vertrouwd met de conclusie 'meer onderzoek is nodig'. Slaagt dit boek er dan in om toch enige helderheid te brengen in de stand van zaken? Eén van de redacteuren is Nassir Ghaemi, die een duidelijke positie inneemt tegen het gebruik van antidepressiva bij de behandeling van bipolaire depressie, en die zijn argumentatie uitgebreid onderbouwt met referenties naar de huidige wetenschappelijke evidentie (Ghaemi, 2003). Het inleidende hoofdstuk van zijn hand is het interessantste van dit boek, namelijk de beschouwingen over de diagnose van bipolaire depressie: al wat daarop volgt, hangt nauw samen met het diagnostisch uitgangsconcept, of het nu de herkenning, de inherente risico's en de impact, het erfelijkheidsonderzoek of de behandeling van bipolaire depressie betreft. Hij pleit voor een hiërarchisch model in de diagnostische evaluatie, gebaseerd op de variabelen: tekenen en symptomen, afbakening van andere stoornissen, uitkomst (longitudinale follow-up), familiale geschiedenis en non-respons op behandeling. Hij grijpt terug naar Kraepelins 'diagnose is prognose'. Dergelijke longitudinale diagnostiek contrasteert met de transversale diagnostiek van de dsm-iv op basis van actuele symptomen. De klinische intuïtie mag dan waardevol zijn, bij bipolaire stoornis moet het ziekteverloop grondig gevolgd worden. De fenomenologie van bipolaire depressie op zich laat moeilijk een onderscheid toe met unipolaire depressie. Ook doet zich het probleem voor van de manie en vooral van de hypomanie, het definiërende kenmerk voor bipolaire stoornis volgens dsm-iv. Dan komen we uiteraard op het domein van het bipolaire spectrum: zijn we toe aan een uitbreiding van het concept; moeten we de criteria aanpassen? Ghaemi lijkt een voorstander van uitbreiding van het bipolaire spectrum, met onder andere de gemengde depressieve toestand, maar raakt dit slechts even aan. Opnieuw grijpt hij terug naar Kraepelins oorspronkelijke concept van manic depressive illness, waarbij recurrence als kernkenmerk van de stoornis eerder in aanmerking komt dan polariteit. Of Ghaemi nu een unitaire visie over depressieve stoornissen dan wel een duidelijke afscheiding van bipolariteit en unipolariteit aanhangt, is niet duidelijk. Eigenlijk wordt in geen enkel hoofdstuk van dit boek stelling gekozen. Men krijgt een uitgebreide opsomming van studies, met meestal een open conclusie. Zo ook in het hoofdstuk over behandelingen: men krijgt misschien wel een mooi overzicht van de wetenschappelijke literatuur, maar hoe dit te vertalen naar de dagelijkse kliniek wordt aan de lezer overgelaten. Swanns bijdrage over de neurobiologie van bipolaire stoornis behoort tot de interessantere hoofdstukken. Hij geeft niet alleen een opsomming van de literatuur, maar durft toch tot een zekere interpretatie te komen van de gegevens die volgens hem pleiten voor een continuüm tussen uni- en bipolaire stoornissen, die zich eerder kwantitatief dan kwalitatief onderscheiden. Ik onthoud vooral dat we nog veel niet weten over de bipolaire depressie en dat we zeker nog niet het punt bereikt hebben om te spreken van een duidelijk omschreven klinische entiteit met een algemeen aanvaarde behandeling. Het prototype (ongecompliceerde bipolaire stoornis type I) bestaat wel, maar we worden meestal geconfronteerd met gecompliceerde of onduidelijke klinische verhalen. Nauwkeurig onderzoek en zorgvuldig volgen van onze patiënten blijven ten zeerste aanbevolen.