achtergrond Bij de behandeling van clozapine kunnen immunologische reacties optreden met leukopenie, agranulocytose, myocarditis en cardiomyopathie als potentieel ernstige complicaties. Monitoring is daarom van groot belang. Incompliance met betrekking tot labcontroles en rechallenge zijn ook belangrijke items.
doel Handvatten aanreiken voor preventie en behandelen van immunologische complicaties.
methoden Review van literatuur over de risicofactoren, onderliggende mechanismen en risico's van deze immunologische reacties.
resultaten De risicofactoren en onderliggende mechanismen van de immunologische reacties van clozapine bieden slechts beperkt houvast als richtlijn in de klinische praktijk voor de boven beschreven dilemma's. Voorts blijken er weinig systematische criteria te worden gehanteerd bij de casus die in de literatuur zijn gedocumenteerd, wat de interpretatie lastig maakt. De analyses van grote databestanden die in de literatuur worden gerapporteerd geven meer inzicht voor de praktijk. In de meeste situaties zal een gewogen risicotaxatie moeten worden gemaakt om tot het juiste beleid te komen. Voorts lijkt het erop dat myocarditis veel vaker voorkomt dan in het verleden werd aangenomen, daar deze complicatie met name in de eerste vier weken van de behandeling optreedt.
conclusie Bij het stoppen van clozapine om immunologische redenen moeten heldere, eenduidige criteria worden gebruikt en moeten relevante risicofactoren en aanvullende diagnostiek zorgvuldig worden gedocumenteerd. Dit is nodig om een beter inzicht te krijgen - ons inzicht zal immers altijd berusten op casuïstiek - maar ook met het oog op het eventueel overwegen van een rechallenge. Als een patiënt zich aan de controle onttrekt, zal de clozapine niet automatisch moeten worden gestaakt. Een zorgvuldige risicotaxatie zal in overleg met de patiënt en de familie moet worden gemaakt. Geneeskunde is immers een wetenschap waarbij risico's moeten worden afgewogen. De aanwijzingen dat myocarditis vaker optreedt dan eerst gedacht en dat het met name in de eerste vier weken optreedt, maken dat een zorgvuldige monitoring mogelijk en misschien wel nodig is.