Disease management is de term voor het geheel van onderling samenhangende preventie, behandeling en zorg rond een patiënt met een specifiek ziektebeeld. Bij disease management gaat het om de voortdurende verbetering van meetbare resultaten in het gehele zorgcontinuüm rondom een categorie patiënten. Disease management gaat verder dan het met elkaar verbinden van de verschillende onderdelen van zorg: ze vergt een specifieke aanpak op basis van specifieke uitgangspunten en vraagt om over de grenzen van de eigen organisatie te werken.

We bespreken zes componenten van disease management volgens de dmaa Care Continuum Alliance en het Chronic Care Model: (1) afstemming en coördinatie van het integrale zorgproces in het gehele zorgcontinuüm voor het mogelijke beloop van een bepaald ziektebeeld; (2) evidence-based richtlijnen en beslissingsondersteunende praktijkinstrumenten; (3) strategieën voor tijdige herkenning van (verergering van) het ziektebeeld of terugval, bij de populatie al dan niet in zorg; (4) actieve rol van de patiënt door psycho-educatie en zelfmanagementstrategieën; (5) monitoren en evalueren van klinische uitkomsten en zorgprocessen, klinisch management en uitkomstenmanagement; (6) feedbackrapportage van geaggregeerde sturingsinformatie.

We gaan in op kenmerken van ziektebeelden waarvoor toepassing van disease management een meerwaarde kan bieden, zoals depressie. Voorts gaan we in op een aantal modellen en verbeterstrategieën van disease management, zoals het systematisch en programmatisch organiseren van de zorg en samenwerking in de zorgketen, preventieve interventies, versterken van het eigen vermogen van de patiënt door psycho-educatie en empowerment en het monitoren van zorgprocessen. Ook zal een procesmodel voor disease management worden gepresenteerd. Aan de hand hiervan kunnen strategieën worden gegenereerd, bijvoorbeeld voor het ontwikkelen van disease managementprogramma's voor verschillende doelgroepen.