De psychiatrische praktijk vereist een voortdurend balanceren tussen expertise en onzekerheid. Achter de professionele attitude van deskundigheid (die soms ook een beschermende façade kan aannemen) gaat vaak een realiteit schuil van kwetsbaarheid en niet-weten. Onderzoek toont aan dat wanneer deze kwetsbaarheid omslaat in chronische stress of burn-out, dit direct ten koste gaat van de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg.¹ Veel professionele angsten blijven echter impliciet: men realiseert zich deze onvoldoende of spreekt er weinig over. Dit wordt versterkt door een cultuur waarin twijfel moeilijk bespreekbaar is. Deze verborgen onzekerheden worden vaak pas pijnlijk zichtbaar wanneer zich een incident voordoet in de dagelijkse praktijk.

Klinisch vignet: de schaduw van de onmacht

Dit vignet is geanonimiseerd en samengesteld uit meerdere gelijkluidende praktijkervaringen.

Drs. A, een psychiater van 45 jaar met ruime ervaring, meldt zich wegens aanhoudende hyperalertheid en groeiende aversie tegen zijn werk op een gesloten afdeling. De aanleiding is de suïcide van een jonge patiënt kort na een weekendverlof. Hoewel de incidentencommissie concludeerde dat zorgvuldig was gehandeld, blijft drs. A gevangen in schuldgevoel. ‘Ik had de signalen moeten zien,’ zegt hij.

Zijn angst raakt aan het fundament van zijn professionele identiteit: de onvoorspelbaarheid van de dood heeft zowel zijn vertrouwen in de therapeutische relatie als in zichzelf diepgaand ondermijnd.2

Defensieve mechanismen

In de praktijk manifesteert deze angst zich bij drs. A als verlammende voorzichtigheid — een neiging tot overmatige vrijheidsbeperkende maatregelen en een streng geformaliseerde dossiervorming. Deze vorm van defensieve besluitvorming is een bekend fenomeen waarbij de angst voor juridische of professionele gevolgen de klinische afstemming op de patiënt begint te overheersen.³ Vanuit psychodynamisch perspectief vormt angst een signaal van innerlijke spanning tussen het professionele ideaal en de confrontatie met menselijke beperktheid. Deze spanning wordt gereguleerd door, vaak onbewuste, afweermechanismen en copingstrategieën, variërend van perfectionisme tot rationalisering of emotionele afstand.

De centrale vraag in dit artikel luidt: hoe beïnvloeden verborgen professionele angsten het klinisch handelen, en hoe kunnen deze bespreekbaar worden gemaakt binnen teams en organisaties?

Typologie van verborgen angsten

Op basis van literatuur en klinische ervaring kunnen we vijf categorieën onderscheiden:

Angst voor fouten en aansprakelijkheid

De angst om fouten te maken raakt de kern van de professionele identiteit.⁴ Brightman beschrijft een grandioos ego-ideaal: ‘to know all, heal all and love all’, dat in de praktijk niet haalbaar is.⁵ De angst wordt vergroot wanneer in een team psychologische veiligheid ontbreekt — het gevoel dat men zich kan uitspreken zonder negatieve gevolgen.⁶

Juridische dreiging versterkt deze angst. Klachten of tuchtzaken kunnen vaak ervaren worden als aanvallen op de integriteit, met intense emotionele impact, zelfs wanneer de klacht ongegrond blijkt.⁷ Dit kan leiden tot defensief handelen, zoals het verrichten van overbodige diagnostiek of het vermijden van hoogrisicopatiënten, wat zowel de kosten verhoogt als de kwaliteit van de patiëntrelaties verslechtert.³

Een just culture, waarin incidenten veilig gemeld kunnen worden, is essentieel om deze angst te mitigeren.⁸,⁹

Angst voor onmacht en emotionele overspoeling

Wanneer genezing of verbetering niet mogelijk is, ontstaat onmacht. Deze is zowel praktisch — beperkte handelingsmogelijkheden — als existentieel: de voortdurende confrontatie met lijden.10 Onmacht kan leiden tot emotionele afstand, impostergevoelens en een afnemend gevoel van professionele competentie. Daarbij sluit deze analyse aan bij Braam en Voogt, die onmacht als inherent onderdeel van de opleiding tot psychiater beschrijven.11

Het erkennen van presentie — de waarde van nabijheid en relationele afstemming — biedt tegenwicht aan de druk om steeds werkzaam te moeten zijn.12

Angst voor agressie en grensoverschrijding

Agressie vormt een terugkerend element in de acute psychiatrie, zowel tijdens beoordelingen op de spoedeisendehulpafdeling van het algemeen ziekenhuis als op high-intensivecareafdelingen, bij crisisbeoordelingen of tijdens huisbezoeken. De incidenten nemen daarbij geregeld forensische proporties aan. Dergelijke agressie-episoden hebben zowel een fysieke als een psychologische impact en kunnen bij behandelaren leiden tot aanhoudende hyperalertheid, vermijdingsgedrag en een restrictie van het klinisch handelen.

Daarnaast bestaan er angsten rond seksuele gevoelens en mogelijke grensoverschrijding binnen de arts-patiënt­relatie. Intieme situaties, zoals lichamelijk onderzoek en de asymmetrische afhankelijkheid inherent aan de behandeling, kunnen bij beide partijen gevoelens oproepen die de professionele grenzen onder druk zetten.13 Artsen vrezen zowel hun eigen emotionele of lichamelijke reacties als het risico op (al dan niet terechte) beschuldigingen, wat kan leiden tot defensief en vermijdend handelen. Supervisie en collegiaal overleg zijn essentieel om deze complexe dynamieken te herkennen, te hanteren en te reguleren.

Systeemgerelateerde en culturele angsten

Artsen ervaren toenemende systeemdruk door bureaucratie, registratielast en efficiëntie-eisen. Dit kan leiden tot gevoelens van verlies van autonomie, opgesloten zitten in het systeem en afname van werkplezier.14 Onderzoek bevestigt dat artsen zich gevangen voelen in dergelijke systeemdruk.15 Systemische stressoren vormen een belangrijke oorzaak van psychische belasting, vergroten het risico op burn-out en beperken de ruimte voor reflectie.16

Daarnaast ontstaat onzekerheid in interculturele situaties. Een gebrek aan culturele sensitiviteit kan het wederzijds vertrouwen ondermijnen en de accuraatheid van diagnostiek en behandelbeslissingen negatief beïnvloeden. Impliciete vooroordelen beïnvloeden klinische oordeelsvorming daadwerkelijk.17,18

Culturele competentie omvat kennis, vaardigheden en vermogen om eigen aannames te herkennen en te reguleren.18 Collegiaal overleg, supervisie en training in culturele competentie ondersteunen bespreekbaarheid en veilige behandelrelaties.

Een verdere uitwerking van transculturele onzekerheden valt buiten het bestek van dit artikel, maar zou – mede gezien toenemende diversiteit in de zorg – een zinvolle aanvulling vormen binnen toekomstige opleidings- en teamintervisies.

Existentiële angsten

Medisch handelen confronteert artsen met de grenzen van het bestaan: sterfelijkheid, hardnekkig lijden, zingeving, vrijheid en isolatie. Deze confrontaties roepen existentiële angsten op, die cruciaal zijn voor het begrijpen van professionele kwetsbaarheid. Yalom onderscheidt vier existentiële angsten (dood, vrijheid, isolatie en zinloosheid); drie daarvan zijn vooral relevant voor psychiaters.19

Sterfelijkheid: dagelijks werken met ziekte en dood fungeert als spiegel voor de eigen eindigheid, met gevoelens van onzekerheid of ontregeling.20

Zinloosheid: vooral in de psychiatrie of bij chronische aandoeningen kan het hardnekkige karakter van problemen interventies weinig effectief doen lijken, waardoor handelen betekenisloos lijkt.19,21

Onwetendheid: ondanks medische kennis blijven artsen situaties tegenkomen zonder duidelijke antwoorden. Dit gebrek aan zekerheid activeert gevoelens van ontoereikendheid en existentiële onzekerheid, die doorwerken in therapeutische relaties en klinisch handelen.21,22 Het vermogen om onzekerheid en ‘niet-weten’ te verdragen vormt een kerncompetentie in professionele hulpverlening. Niet-weten creëert de noodzakelijke mentale ruimte voor reflectie, openheid en authentieke klinische afstemming.23

Het expliciteren van existentiële angsten verdiept het begrip van professionele kwetsbaarheid en bevordert reflectie binnen teams.

Psychiatrie als context van relationele en existentiële onzekerheid

De psychiatrie kenmerkt zich door een uniek intersubjectief karakter: veel diagnostiek en behandeling vindt plaats in een grotendeels onzichtbaar, relationeel domein, wat de gevoeligheid voor onzekerheid vergroot.23 Tegelijkertijd beweegt de psychiater zich in een dubbel werkveld: enerzijds het concrete, vaak strikt gereguleerde domein van vrijwillige en onvrijwillige zorg, anderzijds de moeilijk objectiveerbare intersubjectieve ruimte waarin de therapeutische relatie het primaire instrument vormt. Deze spanning maakt de klinische besluitvorming kwetsbaar voor zowel interne als externe druk.

Suïcidaliteit vormt een belangrijke bron van existentiële angst. Verantwoordelijkheid bij acute risico-inschatting kan leiden tot hyperverantwoordelijkheid, vermijdingsgedrag en defensieve besluitvorming.24 Dit raakt direct aan de existentiële dimensie: fouten lijken onherstelbare gevolgen te hebben. Psychiaters moeten voortdurend balanceren tussen autonomie, veiligheid en proportionaliteit.25

Onderzoek toont dat een gezonde mate van professionele zelftwijfel juist beschermend werkt. Twijfel is hier geen zwakte, maar een vorm van reflectieve capaciteit.26 Erkennen van eigen beperkingen bevordert effectieve behandelrelaties.

Vanuit een mentalizationperspectief vraagt psychiatrisch werk het vermogen om interne toestanden bij zichzelf en patiënten te herkennen en te reguleren.27 Deze mentalizing-competentie ondersteunt het omgaan met existentiële spanning en onzekerheidsgevoelige angst.

Moral injury wordt in toenemende mate herkend als een aanvullende bron van stress wanneer professionals moeten handelen in strijd met hun eigen morele overtuigingen, bijvoorbeeld bij het toepassen van gedwongen zorg of wanneer systeembeperkingen optimale zorg verhinderen.28 De discrepantie tussen het professionele ideaal en de klinische realiteit kan gevoelens van onmacht, schuld en frustratie versterken.

Samengevat: de psychiatrie vraagt, meer dan andere specialismen, het verdragen van ambiguïteit, relationele complexiteit en existentiële onzekerheid. Dit maakt psychiaters gevoeliger voor specifieke professionele angsten, terwijl het vermogen tot omgaan met onzekerheid een belangrijke voorspeller is van klinische effectiviteit.26

Gevolgen van niet-erkende angst

Het verzwijgen van professionele angsten kan aanzienlijke negatieve gevolgen hebben, waaronder isolement, chronische stress, burn-out, compassiemoeheid en morele stress.25 Richting patiënten kan dit leiden tot een afname van empathie en openheid, en tot een meer defensieve benadering van zorg. Op organisatieniveau draagt dit bij aan een cultuur van stilzwijgen, waardoor teams en instellingen minder goed in staat zijn om van fouten te leren.

Mogelijke aanknopingspunten voor verbetering

Het bespreekbaar maken van deze angsten vereist een gelaagde aanpak. Literatuur suggereert enkele richtingen:

Individueel: zelfreflectie, emotieregulatie en zelfzorg; mindfulness en veerkrachttraining blijken waardevol.29

Team: psychologische veiligheid; regelmatige intervisie, moreel beraad en leiderschap dat kwetsbaarheid toont.30

Organisatie: ondersteuningsstructuren, zoals ‘second victim’-opvang, structurele aandacht voor werkdruk en vermindering van bureaucratische last.31

Een systeembenadering blijkt effectiever dan uitsluitend individuele veerkrachttraining.32

Beperkingen

Ten eerste is de typologie gebaseerd op klinische observaties en een kwalitatieve literatuurverkenning; er is geen systematische review uitgevoerd. Ten tweede vereenvoudigt elk model de werkelijkheid; individuele complexiteit wordt niet volledig gevangen. Tot slot biedt dit essay een theoretisch kader en verkenning; verbanden zijn plausibel, maar niet causaal aangetoond. Voorstellen voor interventies zijn aanknopingspunten, niet bewezen effectiever.

Conclusie

Professionele angsten zijn inherent in de psychiatrie. Het risico ligt niet in hun aanwezigheid, maar in het verzwijgen ervan. Een cultuur van psychologische veiligheid — ondersteund door organisatie, teams en individuen — is essentieel om veilige, reflectieve en duurzame zorg te bieden.29-31

Literatuur

1 Panagioti M, Geraghty K, Johnson J, e.a. Association between physician burnout and patient safety, professionalism, and patient satisfaction: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 1317-31.

2 Furqan Z, Cooper RB, Lustig A, e.a. ‘I was close to helping him but couldn’t quite get there’: Psychiatrists’ experiences of a patient’s death by suicide. Can J Psychiatry 2023; 68: 187-99.

3 Studdert DM, Mello MM, Brennan TA. Defensive medicine and tort reform: A wide view. J Gen Intern Med 2005; 20: 862-7.

4 Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, e.a. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33: 467-76.

5 Brightman BK. Narcissistic issues in the training experience of the psychotherapist. Int J Psychoanal Psychother 1984; 10: 293-317.

6 Edmondson AC. Psychological safety and learning behavior in work teams. Adm Sci Q 1999; 44: 350-83.

7 Wu AW. Medical error: the second victim. BMJ 2000; 320: 726-7.

8 Dekker S. Just culture: restoring trust and accountability in your organization. 3de dr. Boca Raton: CRC Press; 2017.

9 Vanhaecht K, Seys D, Schouten L, e.a. An in-depth analysis of the Belgian ‘second victim’ support program: A nationwide study. Acta Clin Belg 2019; 74: 105-13.

10 Epstein RM. Mindful practice. JAMA 1999; 282: 833-9.

11 Braam AW, Voogt AJ. Onmacht: inherent aan de opleiding tot psychiater. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 123-4.

12 Baart A. Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma; 2001.

13 Gabbard GO, Nadelson C. Professional boundaries in the physician-patient relationship. JAMA 1995; 273: 1445-9.

14 Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive leadership and physician well-being. Mayo Clin Proc 2017; 92: 129-46.

15 Bohman B, Dyrbye L, Sinsky C, e.a. Physician well-being: The reciprocity of practice efficiency, culture of wellness, and personal resilience. NEJM Catalyst 2017; 3.

16 Chapman EN, Kaatz A, Carnes M. Physicians and implicit bias: how doctors may unwittingly perpetuate health care disparities. J Gen Intern Med 2013; 28: 1504-10.

17 Sue DW, Capodilupo CM, Torino GC, e.a. Racial microaggressions in everyday life: Implications for clinical practice. Am Psychol 2007; 62: 271-86.

18 Sue DW. Multicultural social work practice: A competency-based approach. Hoboken: Wiley; 2009.

19 Yalom ID. Staring at the sun: Overcoming the terror of death. San Francisco: Jossey-Bass; 2008.

20 Yalom ID. Existential psychotherapy. New York: Basic Books; 1980.

21 Becker E. The denial of death. New York: Free Press; 1973.

22 Carson RA. Coping with uncertainty: Physicians’ responses to medical ambiguity. Soc Sci Med 2002; 54: 142-52.

23 Ogden TH. On not-knowing and the desire to know. Int J Psychoanal 2005; 86: 317-37.

24 Henriksen A, Nørgaard B, Schou P. The emotional impact of working with suicidal patients: A qualitative study of Danish psychiatrists. BMC Psychiatry 2020; 20: 426.

25 Radden J, Sadler JZ. The virtuous psychiatrist: Character ethics in psychiatric practice. Oxford: Oxford University Press; 2010.

26 Nissen-Lie HA, Rønnestad MH, Høglend PA, e.a. Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist? Clin Psychol Psychother 2017; 24: 48-60.

27 Bateman A, Fonagy P, Campbell C, e.a. The clinical process of mentalization-based treatment. A step-by-step guide. In: Cambridge guide to mentalization-based treatment (MBT). Cambridge: Cambridge University Press; 2023.

28 Dean W, Jacobs B, Manfredi RA. Moral injury: the invisible epidemic in COVID-19 healthcare workers. Ann Emerg Med 2020; 76: 385-6.

29 Krasner MS, Epstein RM, Beckman H, e.a. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA 2009; 302: 1284-93.

30 Edmondson AC, Lei Z. Psychological safety: The history, renaissance, and future of an interpersonal construct. Annu Rev Organ Psychol Organ Behav 2014; 1: 23-43.

31 Seys D, Wu AW, van Gerven E, e.a. Health care professionals as second victims after adverse events: A systematic review. Eval Health Prof 2013; 36: 135-62.

32 West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: contributors, consequences and solutions. J Intern Med 2018; 283: 516-29.