Het doel van de hulpverlener bij het uitvragen van suïcidaliteit is niet om zonder enige twijfel een suïcide te voorkomen of te voorspellen. Veel meer is het doel een constructieve samenwerking te ontwikkelen en interventies te plaatsen die de kans op suïcide verkleinen en de kans op positieve behandeluitkomsten vergroten.

In het artikel Diagnostiek van suïcidaliteit: van voorspellen naar voorkómen in oktober jl. bespreekt Janssen de Chronological Assessment of Suicide Events (CASE-benadering) als een instrument voor risicotaxatie.¹ De CASE-benadering is echter geen instrument voor risicotaxatie. De richtlijn Suïcidaliteit biedt geen plaats meer aan risicotaxatie-instrumenten en de opstellers ervan zien ook de CASE-benadering niet als zodanig. De CASE-benadering is, evenals het narratief interview, een methodiek om de suïcidaliteit in beeld te brengen. Shawn Shea, de ontwikkelaar van de CASE-benadering, schrijft duidelijk: ‘the CASE Approach is not a method of uncovering the risk/protective factors’.²

Inzet van de CASE-benadering is om met een aantal gerichte vragen, gebaseerd op goed contact, en zónder aan risicotaxatie te doen, te onderzoeken hoe serieus iemand bezig is (geweest) met suïcide. Uitgangspunt hierbij is dat veel patiënten niet snel open zullen zijn over hun werkelijke suïcidale gedachten en voorbereidende handelingen. De gesprekstechnieken van de CASE-benadering zijn er om deze drempel te verlagen. Daarbij is deze benadering gericht op een moment waarop een patiënt dichtbij het gebruik van een methode was. De CASE-benadering en de narratieve methode komen overeen in het gebruik van de vraagtechniek videoscript (behavioral incident).^3,4 De richtlijn vermeldt empirische onderbouwing dat de (oorspronkelijke) CASE-benadering kan helpen bij het in beeld brengen van suïcidaliteit.³ In plaats daarvan noemt Janssen onderzoek gebaseerd op gebruik van een aangepaste, incomplete CASE-benadering.

Met de Collaborative Assessment & Management of Suicidality (CAMS) bereikten de auteurs van een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) uit 2023 bij klinische cliënten, naast grotere effectgroottes wat betreft daling van suïcidale ideaties en verbetering van de werkrelatie, een significante afname van suïcidepogingen in de vier weken na de start van de behandeling.⁵ Deze specifieke periode is belangrijk voor klinische patiënten, omdat na deze vier weken eventueel een andere interventie kan volgen.

De CAMS is met name een bruikbare interventie bij (klinische) cliënten die voor het eerst een suïcidale crisis doormaken, en bij wie (nog) geen sprake is van intensievere behandeling zoals dialectische gedragstherapie vanwege persisterende suïcidale problematiek. Janssens vergelijking met het dodo-effect gaat niet op. De auteur stelt de CAMS, die in de richtlijn als behandelmethodiek wordt aangeraden, daarmee onterecht in een negatief daglicht.

Inderdaad is meer onderzoek wenselijk. Veel van onze klinische inschattingen zijn gebaseerd zijn op een beperkte set onderzoek. Waarom nemen we suïcidale mensen op, terwijl we weten dat opname ook iatrogeen kan zijn? Inderdaad is er, vanwege grote ethische dilemma’s, weinig onderzoek beschikbaar.⁶ Er is geen RCT uitgevoerd waarbij bij een hoog ingeschat suïciderisico op basis van loting wel of niet wordt ingegrepen. Deze stand van de wetenschap vraagt om nuance, bescheidenheid en een klinisch afgewogen oordeel.

Literatuur

1        Janssen WC. Diagnostiek bij suïcidaliteit: van voorspellen naar voorkómen. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 464-7.

2        Shea SC. Suicide Assessment: Part 1 - Uncovering suicidal intent: a sophisticated art. Psychiatr Times 2009; 26: 12.

3        Jongkind M, Braam AW, van den Brink B, e.a. Extent and intensity of suicidal ideation and planning in patients presenting with psychiatric emergencies. Chronic Stress 2024; 8.

4        Jongkind M, Braam AW, de Beurs DP, e.a. Beoordeling van de suïcidale toestand met de CASE-benadering. Tijdschr Psychiatr 2022; 64: 32-7.

5        Santel M, Neuner F, Berg M, e.a. The Collaborative Assessment and Management of Suicidality compared to enhanced treatment as usual for inpatients who are suicidal: A randomized controlled trial. Front Psychiatry 2023; 14: 1038302.

6        de Winter RFP, Meijer C, de Groot MH. Treatment of suicidal behavior for inpatients. In: Pompili M. Suicide risk assessment and prevention. Cham: Springer Nature; 2022. p. 1123-40.

Antwoord aan Jongkind, Van den Brink en De Winter

Ik dank Jongkind, Van den Brink en De Winter voor hun reactie op mijn artikel in dit tijdschrift.

Daarin ging ik uit van de vaststelling dat het in Nederland gebruikelijk is om beschermende factoren en risicofactoren voor zelfdoding te inventariseren aan de hand van ‘de CASE-benadering’, waarna die factoren dikwijls tegen elkaar worden afgewogen om het risico op zelfdoding in te schatten. ‘CASE-benadering’ refereert hier aan de CASE-benadering zoals vrijwel iedere Nederlandse zorgverlener die kent: een zoekschema met vier categorieën (‘actuele suïcidale gedachten’, ‘recente gebeurtenissen’, ‘ruimere voorgeschiedenis en eerder suïcidaal gedrag’ en ‘toekomstverwachting’). In de vorige richtlijn Suïcidaal gedrag en de bijbehorende PITSTOP-training werd de CASE-benadering expliciet gepresenteerd als manier om beschermende en risicofactoren in kaart te brengen en deze wordt nog altijd zo gebruikt.

Jongkind e.a. merken op dat het CASE-interview hier niet voor bedoeld is. Zij doelen daarbij echter op de oorspronkelijke CASE-benadering zoals ontwikkeld door Shea. Deze bestaat uit 12 interviewtechnieken, waar het zoekschema er slechts 1 van is, en dat zoekschema is duidelijk anders dan wat we in Nederland als de CASE-benadering kennen: het spreekt bijvoorbeeld niet van ‘recente gebeurtenissen’, maar van ‘recente suïcidale gebeurtenissen’ en niet van ‘ruimere voorgeschiedenis én eerder suïcidaal gedrag’, maar enkel van ‘eerder suïcidaal gedrag’.

Dat komt doordat de oorspronkelijke CASE bedoeld is om de suïcidaliteit zelf in kaart te brengen en niet de factoren die eraan ten grondslag liggen. De oorspronkelijke CASE is dus inderdaad niet bedoeld om beschermende factoren en risicofactoren in kaart te brengen, maar de Nederlandse CASE is dat wel. In mijn artikel heb ik het onderscheid tussen deze twee varianten ook uitdrukkelijk benoemd, maar het was misschien beter geweest beide begrippen ook aan het begin van het artikel al anders aan te duiden. Hoewel ze dus weinig gemeen hebben, zijn ze door hun naam immers gemakkelijk te verwarren.

Daarmee is het doel van de oorspronkelijke CASE-benadering overigens anders dan dat van het narratief interview: de eerste is bedoeld om suïcidaliteit te detecteren en te beschrijven, het tweede om die te begrijpen (al blijkt daarbij meestal ook hoe ernstig de suïcidaliteit op z’n ergst was).

Verder merken Jongkind e.a. op dat CAMS in mijn artikel in een onnodig negatief daglicht komt te staan, omdat ik hierin enkel aan de laatste meta-analyse over het effect van CAMS refereer, en niet aan een latere RCT.^1,2 In die meta-analyse vond men dat CAMS geen effect had op pogingen, terwijl de auteurs van de RCT wel zo’n effect rapporteerden. De RCT was echter een kleine pilotstudie die volgens het vooraf gepubliceerde studieprotocol helemaal geen analyse op pogingen tot zelfdoding zou doen, maar waarin men desondanks concludeerde dat er in de CAMS-groep na 1 maand minder pogingen waren geweest dan in de controlegroep.

Er was bij de RCT echter ook een follow-up na 5 maanden, die om onduidelijke redenen onvermeld blijft in de samenvatting en de conclusie van het artikel, waarbij géén significant verschil in pogingen gevonden werd. Pogingen werden in deze studie bovendien niet gemeten met een gevalideerd meetinstrument.

Omdat dit soort verschillen in de kwaliteit, opzet of omstandigheden van individuele studies hun resultaten wezenlijk kunnen beïnvloeden, is het gebruikelijk aanbevelingen voor de klinische praktijk waar mogelijk op meta-analyses te baseren, die een betrouwbaardere schatting van het effect van een interventie opleveren. In mijn artikel heb ik daarom enkel de meta-analyse aangehaald en niet de genoemde RCT, waarin men uiteindelijk bovendien óók heeft gevonden dat CAMS geen effect had op pogingen tot zelfdoding. Het valt niet uit te sluiten dat het ontbreken van een effect van CAMS op pogingen een artefact is van methodologische keuzes in de studies die er tot nu toe naar zijn gedaan, maar vooralsnog is dit de stand van de wetenschap.

Dat gezegd hebbende, is CAMS een elegante interventie, die relatief eenvoudig, samenwerkingsgericht en flexibel is. Toch vind ik persoonlijk dat we deze en andere goede ideeën niet moeten implementeren zolang niet overtuigend is aangetoond dat ze consequent een effect hebben op zelfdoding of pogingen daartoe. In veel studies heeft de interventie in kwestie immers effect op gedachten aan zelfdoding óf pogingen daartoe, niet op allebei. Het kan best zijn dat een interventie die gedachten vermindert ook pogingen voorkomt, maar daar kunnen we dus aantoonbaar niet van uitgaan. Het is zelfs mogelijk dat een interventie die gedachten aan zelfdoding vermindert tot een toename in pogingen tot zelfdoding leidt, bijvoorbeeld als deze de angst voor zelfdoding vermindert.

Wat betreft veiligheidsplanning, kortdurende cognitieve gedragstherapie voor suïcidepreventie en dialectische gedragstherapie is voor elk in meerdere studies aangetoond dat ze het aantal pogingen tot zelfdoding met tientallen procenten kunnen verminderen, zijn prima uitvoerbaar en vullen elkaar goed aan. Natuurlijk kunnen we onderzoek doen naar nóg betere interventies, maar het is onnodig en onverstandig om die al te implementeren voordat ze consequent een effect op zelfdoding of pogingen daartoe hebben laten zien.

Literatuur

1                    Swift JK, Trusty WT, Penix EA. The effectiveness of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS) compared to alternative treatment conditions: A meta‐analysis. Suicide Life Threat Behav 2021; 51: 882-96.

2                    Santel M, Neuner F, Berg M, e.a. The Collaborative Assessment and Management of Suicidality compared to enhanced treatment as usual for inpatients who are suicidal: A randomized controlled trial. Front Psychiatry 2023; 2: 1-15.

Auteur

Wilco Janssen, gz-psycholoog en onderzoeker, 113 Zelfmoordpreventie en Amsterdam UMC.

Correspondentie

Wilco Janssen (w.janssen@113.nl).