‘Van onderbuik naar onderbouwd’: met deze fraaie alliteratie als titel pleit Nina Grootendorst in haar redactioneel in het Tijdschrift voor Psychiatrie voor de herwaardering van de psychometrie als vast onderdeel van de klinische praktijk.¹ Zij constateert dat het inzetten van meetinstrumenten in de ggz ten onrechte een slechte reputatie heeft verworven. De weerzin onder clinici om psychometrisch gereedschap te gebruiken schrijft zij toe aan de afkalvende professionele autonomie, waarbij de zorgverzekeraar, het zorgprestatiemodel (ZPM) of routine outcome monitoring (ROM) voorschrijven welke meetinstrumenten wanneer en hoe vaak moeten worden ingezet.

In haar pleidooi distantieert Grootendorst zich met enige voorzichtigheid van vakgenoten die menen te kunnen varen op de eigen ‘onderbuik’ en het overbodig achten gestandaardiseerde ‘ernstmaten’ (zelfrapportagelijsten en/of klinische beoordelingsschalen) op te nemen in de diagnostische en therapeutische fasen van zorgtrajecten. Ook een door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) verplicht gesteld ZPM-meetinstrument als de Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) is volgens haar ‘in theorie bruikbaar’, mits de voor het bepalen van de zorgzwaarte verantwoordelijke ggz-professionals het instrument serieus gaan nemen en het niet langer ‘onzorgvuldig en routinematig’ invullen.

Het interessante redactioneel van Grootendorst is voor ons aanleiding om de veelgehoorde tegenstelling tussen ‘onderbuik’ en ‘objectiviteit’ in bredere zin nader onder de loep te nemen. Die tegenstelling berust op een misverstand. We geven eerst een samenvatting van een relatief onbekend Nederlands onderzoeksprogramma, waarvan de empirische bevindingen laten zien dat de ‘onderbuik’ psychometrisch heel goed kan worden onderbouwd. Daarna staan wij stil bij een tweede misverstand: dat aan clinici een ruim arsenaal aan geschikte ‘objectieve’ psychometrische meetinstrumenten ter beschikking staat. Wij sluiten af met een derde misverstand: dat psychometrische meetinstrumenten in de ggz ‘objectieve’ informatie zouden opleveren.

De ‘onderbuik’ psychometrisch onderbouwd: het meten van tegenoverdracht

Een van de bepalende factoren voor behandelsucces is de relatie tussen patiënt en clinicus. Die relatie kan worden onderscheiden in een oppervlakte- en een diepteniveau. De oppervlakkige relatie bestaat uit wat patiënt en clinicus letterlijk uitwisselen aan verbale boodschappen, het diepteniveau uit wat zij emotioneel aan elkaar ervaren, veelal zonder er (hardop of stilzwijgend) woorden aan te geven of zelfs zonder zich ervan bewust van te zijn. Niet zozeer wat er letterlijk en hoorbaar over en weer wordt gecommuniceerd, is bepalend voor de lotgevallen van de behandelrelatie, maar veeleer de aard van (en balans in) de relatie die patiënt en therapeut onuitgesproken (‘onder water’) ten opzichte van elkaar proberen te definiëren: met name a. hoe afstandelijk (‘vijandig’) of nabij (‘vriendelijk’) zij met elkaar ‘willen’ omgaan (verbondenheid) en b. wie in hun relatie de verantwoordelijkheid ‘wil’, ‘mag’ of ‘moet’ nemen voor het gespreksverloop of voor het behandelsucces (zelfsturing). In psychodynamische taal gaat het dan om overdracht en tegenoverdracht, in de taal van de communicatietheorieën over het inhouds- en betrekkingsniveau.

We beperken ons op deze plaats tot de tegenoverdracht (het betrekkingsniveau). Tegenoverdrachtsreacties zijn vaak preverbaal, ambivalent, dubbelzinnig en voor de clinicus niet altijd gemakkelijk grijpbaar. Ze ontspruiten aan (of vallen samen met) het ‘onderbuikgevoel’. In de VS werd een klinische beoordelingsschaal ontwikkeld om dit ‘onderbuikgevoel’ psychometrisch in kaart te brengen: de Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C). De Nederlandse versie van de IMI-C werd in een reeks onderzoeken over de afgelopen twee decennia succesvol gevalideerd. Globaal luiden de conclusies van dit onderzoeksprogramma:

1. Clinici blijken hun ‘onderbuikgevoelens’ consistent te structureren in een tweedimensionale circulaire ruimte, gedefinieerd door twee orthogonale basisdimensies ‘verbondenheid’ en ‘zelfsturing’;

2. Het ‘onderbuikgevoel’ van clinici is niet alleen in statistisch significante mate intersubjectief, maar ook in substantiële mate, en dan vooral wat betreft negatieve zelfsturing (ervaren dominantie en vijandigheid vanuit de patiënt).^2-7 Dat wil zeggen: verschillende clinici die met dezelfde patiënten te maken hebben, ervaren merendeels soortgelijke tegenoverdrachtsreacties.

3. Naast de genoemde twee dimensies kon uit het instrument een robuuste derde dimensie worden gedistilleerd, die de mate van aversie in de ‘onderbuik’ tegen de communicatiestijl (niet tegen de persoon) van de patiënt representeert.^4,8 Deze drie bevindingen (die met uitzondering van de derde gerepliceerd zijn) rechtvaardigen de conclusie dat: a. de ‘onderbuikgevoelens’ psychometrisch kunnen worden gesystematiseerd en b. dan de basis kunnen vormen voor respectvolle, therapeutische metacommunicatie met de patiënt.

Beschikt de ggz over een toegankelijk en geschikt psychometrisch instrumentarium?

In haar redactioneel verwijst Grootendorst optimistisch naar de lange lijst aan meetinstrumenten op de site van het Tijdschrift voor Psychiatrie. Een groot deel is in het publieke domein, is gratis en kan dus moeiteloos worden gebruikt. Deze alfabetisch geordende lijst is echter zodanig lang en heterogeen dat clinici gedoemd zijn er in te verdwalen. De lijst bestaat louter uit een opsomming. Er wordt geen enkele informatie verschaft over de psychometrische status van de meetinstrumenten die erop prijken. Wij vrezen dat slechts een minderheid de kwaliteitstoetsing van de Commissie Testaangelegenheden (COTAN), ingesteld door het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), overleeft. Zonder deze kwaliteitsinformatie kan de clinicus moeilijk worden verweten terughoudend te zijn in het gebruik van instrumenten. Van veel instrumenten kan de clinicus de geschiktheid of ongeschiktheid slechts beoordelen op basis van niet meer dan face validity.

Zelfs voor psychometrisch goed gevalideerde meetinstrumenten zoals de door Grootendorst genoemde Symptom Checklist (SCL-90) en de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) is de situatie problematisch. De commercieel afgeschermde Nederlandse versie van de SCL-90 wordt nog steeds verkocht als een meetinstrument dat betrouwbaar zou differentiëren tussen acht symptoomclusters, terwijl diverse meer recente - internationaal gepubliceerde - studies allang hebben aangetoond dat die mate van differentiatie empirisch onhoudbaar is.^9-11 Wat betreft de kosteloos te gebruiken Nederlandse BPRS: in twee internationaal gepubliceerde studies van meer dan dertig jaar oud stelde men vast dat dit instrument eveneens een sterk gereduceerde dimensionale structuur heeft en vooral psychotische desintegratie betrouwbaar meet.^12,13 Voor zover ons bekend is er sindsdien geen enkele psychometrische studie naar de Nederlandse versie van de BPRS meer verricht om deze bevindingen te bevestigen of te weerleggen.

Kortom, het probleem dat clinici meetinstrumenten in de ggz met enige scepsis bekijken, mogen we hun niet aanrekenen, maar moeten we eerst en vooral leggen bij beleidsmakers en managers die aan deze meetinstrumenten onverantwoord hoge en daarmee ongeloofwaardige beloften en verwachtingen verbinden.

De ‘objectiviteit’ van psychometrisch instrumentarium in de ggz

Grootendorst stelt: ‘De beoordeling van de ernst van de psychiatrische klachten, het beloop of de behandelrespons gebeurt vaak impliciet, zonder meetlat. Zonder objectieve markers lopen we echter het risico die vakkennis te overschatten.’

Het is een hardnekkig misverstand dat het gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten in de ggz objectieve markers zou opleveren. Objectieve markers bestaan er in de ggz nauwelijks. Voor zover die er wel zijn, gaat het vooral om biomarkers (die slechts van belang zijn voor de vaststelling van een zeer beperkt aantal  psychiatrische stoornissen) en om bijvoorbeeld bloedspiegelbepalingen bij gebruik van stemmingsstabilisatoren. Objectieve markers in de ggz beperken zich verder tot telbare informatie, zoals het aantal keren dat een patiënt eerder was opgenomen, behandelduur, de grootte van het steunsysteem, de omvang van problematisch alcoholgebruik in termen van aantallen alcoholische consumpties, etc.

Fictief voorbeeld

En juist voor deze objectieve markers zijn niet per se zelfrapportagevragenlijsten of klinische beoordelingsschalen nodig. Een simpele vergelijking: bij vermoeden van een onrustbarende hypertensie vaart de clinicus in de ggz bij voorkeur op de accurate bloeddrukmeter, en niet op een psychometrisch goed gevalideerde (fictieve) ‘Hypertensie-Belevingsvragenlijst’ (H-BV), waarin de patiënt bevraagd wordt op kenmerken van onrustbarende hypertensie, zoals de mate en frequentie van duizeligheid, hoofdpijn (vooral in het achterhoofd), wazig zien en vermoeidheid.

Diagnostisch en therapeutisch gebruik van zo’n (fictieve) H-BV zou vooral interessant zijn bij patiënten bij wie een somatoforme stoornis wordt vermoed of is geclassificeerd: het contrast tussen hun hoge H-BV-scores ten opzichte van hun objectief niet verontrustende bloeddrukwaarden zou ondersteunend kunnen zijn aan de classificatie en aan de therapeutische correctie van een disfunctionele overtuiging. Dat de praktijk complexer en weerbarstiger is, doet voor de argumentatie niet ter zake: waar écht objectieve markers beschikbaar zijn, vervalt de noodzaak om zelfrapportagevragenlijsten of klinische beoordelingsschalen te gebruiken.

Meetinstrumenten in de ggz zijn zelf geen objectieve markers, en evenmin leggen ze objectieve informatie bloot. Bloeddrukbepalingen behoren in de somatische geneeskunde tot de reactieve diagnostische procedures bij uitstek, veel meer dan bijvoorbeeld bloedsuikerbepalingen. Dat wil zeggen: de cijfers die op het display van de bloeddrukmeter verschijnen, kunnen in behoorlijke mate vertekend zijn door iemands ongerustheid over die bloeddruk. In de somatische geneeskunde geldt dat als ‘error’, terwijl de bloeddrukmeter de bloeddruk in een verhoogde stresstoestand correct weergeeft. Metingen met zelfrapportagevragenlijsten en klinische beoordelingsschalen zijn per definitie gekleurd door de respondent (patiënt respectievelijk clinicus). De resultaten van die metingen zijn nimmer objectief. In de ggz heeft de objectiviteit van de metingen geen betrekking op de meetresultaten, maar slechts op de numerieke en gestandaardiseerde wijze van informatieverzameling en -verwerking.

De verleidelijkheid om dan ook aan de meetresultaten klakkeloos een objectieve status toe te kennen is begrijpelijk, maar pertinent onjuist. Zelfrapportagevragenlijsten of klinische beoordelingsschalen mogen op geen enkele manier worden beschouwd als een soort beeldvormende technieken. In de ggz is meten niet meer en niet minder dan het methodisch objectiveren (oftewel: systematiseren) van subjectiviteit, waarmee de subjectiviteit zelf onverminderd subjectief blijft. Meetinstrumenten in de ggz zijn per definitie niet een pure weergave, maar veeleer een constructie en systematisering van die subjectiviteit.

Voor het gebruik van psychometrische instrumenten om behandelprogressie te monitoren is de situatie niet beter.^14-16 Principieel is niet de verzameling of verwerking van psychometrische data het probleem, maar de klinische interpretatie ervan. Uiteraard kan de complexiteit van de psychometrie worden ontweken: het meest eenvoudig en intuïtief aantrekkelijk is het om de mate van therapeutische progressie te interpreteren op basis van percentuele scoreveranderingen. Percentuele veranderingsindexen zijn echter in hoge mate arbitrair: wie bepaalt hoeveel procent scoreverandering er nodig is om van klinische betekenis te zijn? Bovendien is het gebruik van percentuele veranderingsindexen ‘meten met twee maten’: patiënten met hoge voormetingsscores moeten meer veranderen dan patiënten met lage voormetingsscores om als betekenisvol veranderd mee te tellen.

Psychometrische maten voor betrouwbare verandering en klinisch herstel hebben dat bezwaar niet. Deze maten zijn echter gebaseerd op een zodanig complex stelsel van statistische aannames en postulaten (betreffende scoreverdelingen in de populatie, beschikbaarheid van populatiegegevens, mate van betrouwbaarheid, type betrouwbaarheidsindex, sensitiviteit van het meetinstrument en gekozen significantieniveau voor het toetsen van verandering aan een kansmodel) dat ze de meeste clinici boven hun pet gaan. Als zij voorbijgaan aan de sterk voorwaardelijke geldigheid van de gevonden psychometrisch toetsingsuitkomsten lopen ze een verhoogd risico om - geïmponeerd door statistische formules en lage p-waarden (bijvoorbeeld: p < 0,001) - tot al te stellige en lichtvaardige interpretaties te komen.

Conclusie

De verleiding is groot om verwetenschappelijking van de ggz te zoeken in psychometrisch instrumentarium dat hooguit metaforisch overeenkomt met medisch instrumentarium. Psychometrische instrumenten kunnen zeer ondersteunend zijn voor de clinicus en onderzoeker, zoals geïllustreerd met het onderzoeksprogramma naar tegenoverdracht. Maar meetinstrumenten in de ggz zijn geenszins de gouden standaard die de gewone dialoog tussen patiënt en behandelaar overbodig maken. Met of zonder meetinstrumenten (en wat ons betreft ‘met’): de realiteit van de ggz zal uiteindelijk altijd blijven bestaan uit relationeel ploeteren, niet alleen op therapeutisch, maar ook op diagnostisch vlak. Dat maakt het ambacht soms lastig en zwaar, maar tegelijkertijd eindeloos de moeite waard.

Literatuur

1          Grootendorst NH. Van onderbuik naar onderbouwd: psychometrie naar de klinische kern. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 365-6.

2          Hafkenscheid A, Rouckhout D. Circumplex structure of the Impact Message Inventory (IMI-C): An empirical test with the Dutch version. J Pers Ass 2009: 91: 187-94.

3          Hafkenscheid A, Rouckhout D. The Impact Message Inventory (IMI-C): A replication study of its circumplex structure in a Dutch sample. J Pers Ass 2013; 95: 417-22.

4          Hafkenscheid A, Timmerman M. Does a three-dimensional Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C) enclose an indirect measure of reactance? Clin Psychol Psychother 2023; 30: 671-8.

5          Hafkenscheid A. Objective countertransference: do patients’ interpersonal impacts generalise across therapists? Clin Psychol Psychother 2003; 10: 31-40.

6          Hafkenscheid A, Kiesler D. Assessing objective countertransference: a comparison of two different statistical procedures in three different samples. Psychother Res 2007; 17: 393-403.

7          Hafkenscheid A. Assessing ‘objective’ countertransference with a computer-delivered Impact Message Inventory (IMI-C). Clin Psychol Psychother 2012; 19: 37-45.

8          Hafkenscheid A. The Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C): Exploring the Aversiveness Component of therapists’ covert reactions to patients’ interpersonal communications. Clin Psychol Psychother 2024; 31: e3045.

9          Hafkenscheid A. Psychometric evaluation of the Symptom Checklist (SCL-90) in psychiatric inpatients. Pers Individ Dif 1993; 14: 751-6.

10        Hafkenscheid AJ, Maassen GH, Veeninga AT. The dimensions of the Dutch SCL-90: more than one, but how many? Neth J Psychol 2007; 63: 29-35.

11        Smits IAM, Timmerman ME, Barelds DPH, e.a. The Dutch Symptom Checklist-90-Revised: Is the use of the subscales justified? Eur J Psychol Assess 2015; 31: 263-71.

12        Hafkenscheid A. Psychometric evaluation of a standardized and expanded Brief Psychiatric Rating Scale. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 294-300.

13        Hafkenscheid A. Reliability of a standardized and expanded Brief Psychiatric Rating Scale : a replication study. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 305-10.

14        Hafkenscheid A, van Os J. Wat ieder die betrokken is bij ROM zich over de metingen moet realiseren. Tijdschr Psychiatr 2016; 58: 388-96.

15        Hafkenscheid A, van Os J. Twee misvattingen over ROM. De Psycholoog 2018; 53: 34-44.

16        Hafkenscheid A, van Os J. ROM-XL: de naturalistische/systematische gevalsstudie. Tijdschr voor Psychother 2020; 46: 373-87.

Antwoord aan Hafkenscheid en Van Os

Graag wil ik de auteurs danken voor hun genuanceerde en diepgravende betoog over objectiviteit in de geestelijke gezondheidszorg als waardevolle aanvulling op mijn redactioneel. Ik lees hun pleidooi niet als een aanval op psychometrie, maar als een oproep tot kritisch en verantwoord gebruik ervan, en daarin herken ik een belangrijke, gedeelde zorg.

Zoals Hafkenscheid en Van Os terecht stellen, is het onwenselijk een valse tegenstelling te creëren tussen klinische intuïtie en meet-gestuurde onderbouwing. Beide hebben waarde, en juist in hun combinatie schuilt de kracht van goede zorg.

Een waardevol inzicht uit hun commentaar is de relativering van het begrip ‘objectiviteit’. Wat als objectief wordt gepresenteerd, een score of schaal, is uiteindelijk altijd gebaseerd op subjectieve interpretatie. Dat maakt meten niet zinloos, maar vraagt om zorgvuldige duiding, in context.

Het genoemde onderzoek, mij niet eerder bekend, naar tegenoverdracht laat andersom zien dat zelfs de ‘onderbuik’ meetbaar is. Complexe en moeilijk grijpbare klinische fenomenen kunnen zo psychometrisch gestructureerd worden.

Meetinstrumenten zullen de essentie van het contact niet volledig kunnen ‘vangen’, en ook niet ‘vervangen’, maar dat is ook niet hun doel. De kracht van psychometrie ligt dan ook niet in vermeende objectiviteit, maar in het bieden van een gedeelde taal, gestructureerde reflectie en onderbouwde dialoog.

Auteur

Nina Grootendorst, psychiater, afd. Psychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam.

Correspondentie

Dr. Nina Grootendorst (n.grootendorst@erasmusmc.nl).