Ooit duidde ik dsm aan als ‘De Snelklaar Methode’, waarbij ik mijn zorg uitte over het feit dat classificaties opgevat als diagnoses, de overhand dreigden te krijgen boven degelijke brede en verdiepende diagnostiek. Ook heb ik mijn teleurstelling over het, in mijn ogen slappe, compromis om in dsm-5 tot een hybride constructie te komen met compromissen in alle richtingen, vooral naar de wetenschap. Die laat steeds meer zien dat de validiteit van de categorieën voor psychiatrische ziektebeelden die wij hanteren zeer discutabel is, en dat categorieën weinig zeggen over ernst en lijden, hoewel externe instanties dsm klakkeloos gebruiken als basis voor bekostiging en toelating tot voorzieningen. Kortom: voldoende negatieve vooroordelen om dit boekwerk met argwaan open te slaan.

En dan stuit je meteen op een vermeende tweedeling in de psychiatrie tussen de psychotherapeutische en psychofarmacologische benadering. Dit omdat de 29 casussen in dit boek steeds voorgelegd worden aan overwegend psychotherapeutisch ingestelden tegenover meer farmacologisch ingestelde collegae, die de casus vanuit hun eigen perspectief becommentariëren, ‘diagnosticeren’ en classificeren om tot slot tot een behandeladvies te komen. Gelukkig leren wij in onze opleiding om ons bewust te zijn van vooringenomen ideeën en gevoelens, en open te staan voor verrassingen en de feiten laten spreken.

De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat ik, al mijn vooroordelen, ten spijt, dit een goed, prikkelend en instructief boek vond, zowel voor de beginner alsook voor de meer ervarene. De gepresenteerde casussen zijn uit het leven gegrepen en worden onder vier hoofdjes gerangschikt: ‘klassiekers’, ‘complexe gevallen’, ‘diagnostische dilemma’s’ en ‘crisissituaties’.

De casus wordt ingeleid met de ‘aanmeldingsklacht’ herkenbaar in alledaagse taal: ‘mijn kind let niet op’, ‘mijn kind kan moeilijk tegen veranderingen; heeft het autisme?; de autodief, de kluizenaar… De aangeleverde informatie is breed en goed gedocumenteerd: naast mentale status en uitkomsten van vragenlijsten, de voorgeschiedenis (familiegeschiedenis, medische gegevens, ontwikkelingsgang), maar ook de opvoedingssituatie en de schoolse en sociale context.

De commentaren van de psychotherapeut en de ‘farmacoloog’ kennen een systematische opbouw: 1. een diagnostische formulering; 2. een classificatie met wat men vaststelt en nog wil uitsluiten en 3. een behandelplan.

Boeiend is dat de conclusies niet eensluidend zijn, maar sterk gefundeerd. Steeds weer betrekken alle clinici de brede context in hun diagnostische overwegingen, weerspiegeld in tentatieve classificaties die meer werkhypotheses vormen dan vaststaande feiten, ook in hun behandelplannen. Deze laatste zijn fraaie illustraties van de individuele aanpassing van een ‘richtlijn’. Een aanrader dus.

Maar het meest waardevolle zit, naar mijn inzicht, in het voorlaatste hoofdstuk getiteld ‘Diagnostic decision making’. Daarin analyseren de redacteuren op systematische wijze de afwegingsprocessen van de meer dan honderd clinici die bij de casussen betrokken werden: hun werkwijze, afwegingen, overeenkomsten en verschillen. Dit leidt tot een aantal waardevolle aanbevelingen om een gepersonaliseerde benadering van de patiënt en zijn of haar systeem waar te maken. Zeer leerzaam en illustratief.

R. van der Gaag, Kinder- en jeugdpsychiater, Nijmegen