Met belangstelling hebben wij het artikel gelezen van Edwin de Beurs e.a. over geactualiseerde normgegevens van de HoNOS bij groepen patiënten, in het recente nummer van het Tijdschrift.

Wij hebben echter grote bezwaren tegen de inleidende tekst en maken ons zorgen over het gebruik van deze gegevens voor het voorspellen van de zorgzwaarte van individuele patiënten.

De auteurs stellen namelijk het volgende: ‘De Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) is een beoordelingsschaal voor de psychische gezondheid en het functioneren van mensen met psychische klachten. De HoNOS werd eind vorige eeuw in Engeland ontwikkeld om de gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten op gestructureerde wijze vast te stellen.’ Daarbij verwijzen de auteurs naar het ‘oerartikel’ van Wing e.a. over de HoNOS in de The British Journal of Psychiatry.¹

Dit artikel stelt echter uitdrukkelijk iets anders, namelijk dat de HoNOS werd ontwikkeld als een instrument voor routinematige uitkomstmeting in de geestelijke gezondheidszorg - zoals de naam (outcome) al aangeeft - en niet als een instrument om de psychische gezondheidstoestand vast te stellen. De schaal is ontworpen voor het meten van verandering. De psychometrie en het gebruik in de oorspronkelijke studies waren gericht op de respons op behandeling. Met het vaststellen van normgegevens om patiëntengroepen onderling te vergelijken verschuift het gebruik van het instrument naar een doel waarvoor het niet ontworpen is. In het Tijdschrift is herhaaldelijk, op basis van onderzoek, gewaarschuwd tegen dit gebruik van de HoNOS.^2-6

Dit betreft niet alleen een wetenschappelijk bezwaar tegen het uitgangspunt en het doel van het onderzoek van De Beurs e.a. Deze auteurs zijn ongetwijfeld bekend met de al lang lopende discussie over het beoogde gebruik van de HoNOS in het Zorgprestatiemodel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarbij wordt verondersteld dat de HoNOS zou kunnen dienen om de zorgzwaarte vast te stellen en daarmee de hoogte van de financiering van de behandeling door de zorgverzekeraars te bepalen. Intussen gebeurt dit al door een van de zorgverzekeraars, namelijk Menzis. Dat terwijl ruimschoots is aangetoond dat de HoNOS onvoldoende in staat is om de zorgzwaarte op individueel niveau te voorspellen. De Adviescommissie zorgvraagtypering ggz heeft daarom op 31 januari 2025 vastgesteld: ‘Het huidige model heeft volgens de Adviescommissie zorgvraagtypering ggz bruikbare onderdelen, maar is als geheel niet toereikend om deze doelen te kunnen bereiken.’⁷ Niet voor niets is ook in het land waar de HoNOS werd ontwikkeld, besloten om dit instrument niet te gebruiken voor het voorspellen van zorgzwaarte. De NZa en de zorgverzekeraars trekken zich daar echter niets van aan.

Ons belangrijkste bezwaar tegen de publicatie van het artikel van De Beurs e.a. is dan ook dat daarin geheel aan deze discussie wordt voorbijgegaan. Het artikel draagt daarmee bij aan de misvatting over de bruikbaarheid van de HoNOS die leeft bij de NZa en de zorgverzekeraars.

Naar onze mening had dit artikel niet in deze vorm in het Tijdschrift gepubliceerd moeten worden. Op zijn minst had er een krachtig commentaar toegevoegd moeten worden met de door ons beschreven strekking.

Literatuur

1        Wing JK, Beevor AS, Curtis RH, e.a. Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS). Research and development. Br J Psychiatry 1998; 172: 11-8.

2        Mulder C, Staring A, Loos J, e.a. De Health of the Nation Outcome Scales (HONOS) als instrument voor ‘routine outcome assessment’. Tijdschr Psychiatr 2004; 46: 273-84.

3        Van Os JJ, Kahn R, Denys D, e.a. ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel? Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring. Tijdschr Psychiatr 2012; 54: 245-53.

4        Broekman TG, Schippers GM. Het ‘Engelse model’ in de ggz – a fairy tale? Tijdschr Psychiatr 2017; 59: 702-9.

5        Bremer-Hoeve S, de Groot E, van Wel EB, e.a. Zorgvraagtypering met de HoNOS+: kijken in een glazen bol? Tijdschr Psychiatr 2022; 64: 416-7.

6        Hafkenscheid A, van Os JJ. De beperkte betekenis van objectiviteit in de ggz. [Ingezonden brief]. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: onlinepublicatie. www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/nl/artikelen/article/50-13578_De-beperkte-betekenis-van-objectiviteit-in-de-ggz.

7        Adviescommissie zorgvraagtypering ggz. Advies zorgvraagtypering ggz, deel 3. 2025. https://adviescommissie.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2025/02/20250131-Advies-zorgvraagtypering-ggz_deel-3.pdf.

ANTWOORD AAN Hengeveld e.a.

Collega Hengeveld e.a. zien in ons artikel over normen voor de HoNOS voor drie groepen patiënten met EPA aanleiding om zich krachtig uit te spreken tegen het gebruik van de HoNOS voor het bepalen van het zorgvraagtype in het Zorgprestatiemodel.

Wij hebben er bewust voor gekozen om de discussie over dit gebruik van de HoNOS geen plek te geven in ons artikel, omdat het doel van het artikel, geactualiseerde normgegevens presenteren voor de HoNOS, daar geheel los van stond. Gezien de reactie van Hengeveld e.a. was dat misschien geen verstandige keuze. Wij willen graag toelichten welke misverstanden er lijken te bestaan over ons artikel, en waarom wij deze keuze hebben gemaakt.

Gebruik van de HoNOS

Het eerste misverstand is dat wij voorstander zouden zijn van het gebruik van de HoNOS voor zorgvraagtypering. Dit staat nergens in ons artikel. Sterker nog, wij delen de zorgen van Hengeveld e.a. Kritiek op zorgvraagtypering met de HoNOS werd eerder uitgebreid verwoord door Broekman en Schippers in dit tijdschrift.⁴ Het idee om de HoNOS hiervoor te gebruiken komt uit de National Health Service in Groot-Brittannië, maar is daar nooit ingevoerd. Tot nu toe lijken Nederlandse gegevens de critici gelijk te geven. Met de HoNOS+ is het, ondanks de toevoeging van extra items en een complex scoringsalgoritme, niet goed mogelijk om op individueel niveau te voorspellen welk zorgtype het meest geschikt is voor een patiënt (zie het rapport van de Adviescommissie zorgvraagtypering ggz). En misschien is zorgvraagtypering voorafgaande aan de behandeling ook wel onmogelijk, bijvoorbeeld om de simpele reden dat er tijdens de behandeling allerlei niet te voorziene omstandigheden kunnen optreden waar men met goede klinische zorg op in dient te spelen.

Meten van veranderingen

Het tweede misverstand is dat met de HoNOS alleen verandering (outcome) te meten zou zijn. Verandering in wat dan? Om Mulder e.a. (in dit tijdschrift, 2004) te citeren: ‘De HoNOS is ontwikkeld in opdracht van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid (Wing e.a. 19981), met het doel om op eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten routinematig in kaart te brengen. Ook moest het instrument gevoelig zijn voor veranderingen.’² De HoNOS meet (verandering in) de ernst van psychiatrische stoornissen, met name psychiatrische symptomen, gedragingen en functioneren.

De HoNOS werd ook ontwikkeld met het expliciete doel om de voortgang van de patiënt in de behandeling te meten. Hiertoe werden onderwerpen of probleemgebieden geselecteerd waarop verandering te verwachten valt als de patiënt richting herstel beweegt. De beoordelaar wordt gevraagd om aan te geven in welke mate een probleemgebied in de voorgaande twee weken aanwezig was op een 5-puntschaal (geen probleem – ernstig tot zeer ernstig probleem). De items in de HoNOS vragen daarmee om een beoordeling van de huidige toestand; ze vragen niet om te beoordelen of de patiënt is voor- of achteruitgegaan op een probleemgebied. En voor een instrument waarmee de toestand van de patiënt kan worden beoordeeld, kunnen normen worden opgesteld. Die zijn er sinds 2004 voor de Nederlandse HoNOS.²

Normgegevens en vergelijking van groepen

Het derde misverstand is dat normgegevens bedoeld zijn om patiëntengroepen onderling te vergelijken. Dit is precies wat niet kan met normscores. Normscores, zoals T-scores of percentielscores, geven de positie van een beoordeelde patiënt ten opzichte van een vergelijkingsgroep weer. De normscore toont aan hoe uitzonderlijk de gevonden ruwe score is in vergelijking met de normgroep. Met normscores kan je groepen niet vergelijken, want gemiddeld hebben de groepen een score van T = 50 (SD: 10). Wanneer je bijvoorbeeld aparte normscores opstelt voor mannen en vrouwen, kunnen deze groepen niet meer onderling vergeleken worden met die normscores. Voor groepsvergelijkingen moeten ruwe scores worden gebruikt, geen normscores. Normscores hebben juist in de individuele behandeling nut om te beoordelen of déze patiënt, uit déze subgroep, een hoge of lage score heeft ten opzichte van het gemiddelde in de groep.

Conclusie

Resumerend benadrukken wij dat onze geactualiseerde normgegevens niet zijn ontwikkeld met het oog op zorgvraagtypering. Het was geenszins onze intentie om het gebruik van de HoNOS+ voor dit doeleinde te propageren; onze focus lag uitsluitend op het actualiseren van de Nederlandse normen vanuit een wetenschappelijk perspectief. De discussie over de inzet van de HoNOS+ binnen het Zorgprestatiemodel hebben wij in ons artikel om die reden dan ook onbesproken gelaten.

Auteurs

Edwin de Beurs, senior onderzoeker, Arkin GGZ, Amsterdam en hoogleraar Klinische psychologie, Universiteit Leiden.

Jaap Peen, senior onderzoeker, Arkin GGZ, Amsterdam.

Udo Nabitz, senior onderzoeker, Arkin GGZ, Amsterdam.

Mariken de Koning, senior onderzoeker, Arkin GGZ, Amsterdam en afd. Psychiatrie, Amsterdam UMC.

Correspondentie

Prof. dr. Edwin de Beurs (edwin.de.beurs@arkin.nl).