Het concept ‘comorbiditeit’ komt uit de algemene geneeskunde. Het betekent dat er onderscheiden ziektes tegelijkertijd bij dezelfde patiënt aanwezig zijn die een eigen etiologie en klinische presentatie hebben, bijvoorbeeld een hartaandoening en pneumonie. In de psychiatrie was de term aanvankelijk gereserveerd voor bijkomende lichamelijke aandoeningen en werd deze later gebruikt voor de combinatie van psychiatrische stoornissen met verslaving. Inmiddels gebruiken we de term ‘comorbiditeit’ voor alle psychische aandoeningen uit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) die gelijktijdig vastgesteld kunnen worden en is het een uitzondering als bij het nalopen van de DSM-criteria geen comorbiditeit wordt vastgesteld.1

Daarmee is het aantal patiënten met comorbiditeit enorm toegenomen, hetgeen voor de praktijk en voor de organisatie van zorg aanzienlijke knelpunten oplevert. Behandelaars moeten zich verhouden tot overlappende classificaties waarbij de verschillende behandelrichtlijnen soms tegenstrijdig zijn. Voor patiënten zelf kan het krijgen van meerdere psychiatrische diagnoses een gevoel van zwaarte en uitzichtloosheid met zich meebrengen en een wens tot meerdere behandelingen tegelijk of achter elkaar. De veelheid aan labels kan bij patiënten het idee versterken dat hun psychisch functioneren op meerdere fronten verstoord is, zonder dat duidelijk wordt wat de rode draad is waar een behandeling zich het beste op kan richten. Onderliggend speelt daarbij de essentiële vraag hoe gerechtvaardigd het eigenlijk is om psychiatrische diagnoses als onderscheiden entiteiten te beschouwen.

In dit artikel houden we daarom een pleidooi om het perspectief op psychiatrische comorbiditeit te herijken en stellen we voor om (opnieuw) vanuit een meer hiërarchische ordening naar psychopathologische concepten en symptomen te kijken. Daarmee hopen we bij te dragen aan een diagnostische praktijk die werkbaarder is voor clinici, beter hanteerbaar binnen zorgorganisaties en zinvoller en hoopgevender voor patiënten.

Wat is comorbiditeit in de psychiatrie?

In de psychiatrie wordt comorbiditeit pas zichtbaar als bij classificatie alle afzonderlijke stoornissen benoemd worden. Echter, comorbiditeit gaat veelal niet over duidelijk van elkaar te onderscheiden klinische entiteiten. De meeste stoornissen hebben sowieso geen eenduidige bekende etiologie en er is sprake van multifinaliteit: eenzelfde oorzaak kan leiden tot meerdere aandoeningen. Traumatische ervaringen of ongunstige sociaaleconomische omstandigheden spelen bijvoorbeeld een rol in de etiologie van veel verschillende psychiatrische stoornissen.

Psychiatrische comorbiditeit is gebaseerd op een beschrijvende ordening van psychische symptomen, maar deze is niet scherp afgebakend. Er zijn nauwelijks diagnostisch specifieke symptomen voor een classificatie en veel symptomen kunnen optreden bij verschillende stoornissen. Er is geen categorie van psychische stoornis met absolute grenzen, evenmin overigens met afbakening van gezondheid. Het gaat derhalve om artificiële comorbiditeit die op te vatten is als een bijproduct van beslissingsbomen voor nauw gedefinieerde classificaties.

Opeenvolgende DSM-versies hebben dat versterkt. Aanvankelijk werd nadruk gelegd op een hoofdiagnose of primaire reden van zorg. Geleidelijk is het meer gebruik geworden alle syndromen waar apart aan voldaan kan worden te classificeren, mede omdat de hiërarchische benadering die nodig is voor het kiezen van een hoofddiagnose te arbitrair werd geacht.2

Parallel hieraan – ondanks dat de samenstellers aangeven dat niet te bedoelen – is in het gebruik van de DSM de betekenis van classificeren verschoven naar diagnosticeren; daarmee is dat laatste belangrijker geworden. Wellicht wordt dit mede uitgelokt door het wat ambigue gebruik, al in de naamgeving, van het woord ‘diagnose’ in de DSM.

Consequenties van het huidig denken in comorbiditeit

De omgang met comorbiditeit volgens de DSM heeft ertoe geleid dat kennis over symptomen die eigenlijk bij een hoofddiagnose horen, lijkt te verdwijnen.3 Behandelaren zijn zich er niet meer goed van bewust dat veel symptomen eigenlijk passen bij een hoofddiagnose, als ze niet (meer) gerekend worden bij de formele criteria. Zo werden bij schizofrenie dwangsymptomen, concentratiemoeilijkheden of zelfstoornissen al van oudsher beschreven. Ze zijn echter niet in de criteria opgenomen. Daarmee verliezen ze klinische aandacht, zoals is gebeurd met de zelfstoornissen, of ze worden als apart te behandelen symptomen gezien, wat bij een dwangstoornis het geval is.4

Bij depressie zien we een vergelijkbaar fenomeen. Kendler vergeleek de DSM-5-criteria voor depressie met historische beschrijvingen.5 Al deze criteria waren terug te vinden in psychiatrische tekstboeken van voor 1960. Omgekeerd was dat echter niet zo. Onder meer angst, depersonalisatie/derealisatie en lichamelijke symptomen (gastro-intestinale klachten, droge huid en menstruatiestoornissen) zijn weggelaten. In een aantal gevallen zijn symptomen, later, onderdeel van nieuwe classificaties geworden.

Een consequentie van de aanname dat alle psychische stoornissen onafhankelijk van elkaar te onderzoeken zijn, zien we in epidemiologische onderzoeken die berusten op symptoomvragenlijsten. Zonder toepassing van nadere prioriteringsregels worden zeer hoge, soms onwaarschijnlijke prevalentiecijfers gerapporteerd, zowel over het vóórkomen van psychische stoornissen als van comorbiditeit.1,6

Tot slot is het goed erop te wijzen dat men met het begrip ‘comorbiditeit’, geregeld uitgebreid naar ‘multimorbiditeit’, eigenlijk beoogt de complexiteit of behandelzwaarte van een patiëntengroep te onderstrepen. Dit kan indicatiestelling voor langere of intensievere therapievormen rechtvaardigen of wordt meer politiek-strategisch ingezet in het kader van financieringsissues.

Risico’s van comorbiditeit

Het denken in termen van strikt te onderscheiden vormen van comorbiditeit voedt een proces van reïficatie: psychische verschijnselen die in essentie dynamisch en contextgebonden zijn, worden door benoeming steeds meer als afzonderlijke en vaste ‘dingen’ beschouwd.7 Hiermee negeren we de realiteit van een complexe verwevenheid van psychische functies en het brengt een gecompartimentaliseerde visie op problematiek teweeg.

Daarbij is het de vraag of we kwalitatieve verschillen tussen psychische problemen en symptomen niet te veel uit het oog dreigen te verliezen als we te weinig rekening houden met de algehele psychopathologische context waarin deze optreden. Met andere woorden: het is niet gezegd dat dwangsymptomen bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) hetzelfde zijn als bij een eetstoornis, schizofrenie of depressie. Is het niet correcter deze vanuit de verwevenheid met die hoofddiagnose te benaderen?

Voor de patiënt kan het krijgen van meerdere losse diagnoses, zonder het benoemen van de samenhang, leiden tot een gefragmenteerd begrip van klachten en symptomen. Een dergelijke opsplitsing in meerdere vormen van comorbiditeit werkt overbehandeling in de hand, zowel medicamenteus als psychotherapeutisch, en leidt af van de focus op positieve en veerkrachtige eigenschappen van de patiënt.

In het verlengde hiervan kan het invloed hebben op de zelfbeschouwing van patiënten. Bijvoorbeeld iemand wordt in DSM-termen geclassificeerd met zowel PTSS, als een persoonlijkheidsstoornis, eetstoornis en aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis (ADHD). Dat brengt niet alleen een gefragmenteerde zelfbeschouwing teweeg, maar kan ook een iatrogene psychiatrisering versterken doordat ervaringen uit het dagelijks leven makkelijk geïnterpreteerd worden als tekenen van een aandoening. Of zoals onlangs een van ons hoorde: ‘Door mijn autistische ADHD-brein begreep ik mijn baas niet en kreeg een anxiety state met OCD. Ik heb ook BPS en schoot dus gelijk in een dissociatie.’

Tot slot lopen we bij het stellen van meerdere diagnoses om dezelfde hoeveelheid psychopathologische problemen te verklaren het risico de patiënt in een moeilijk parket te brengen of zelfstigma aan te wakkeren. Het krijgen van één diagnose is vaak al lastig te accepteren en vergt aanpassing om beschermende coping te ontwikkelen. Dit wordt er niet makkelijker op als iemand met meerdere stoornissen geconfronteerd wordt.

Psychiatrische ziekte als complex dynamisch systeem

Psychiatrische stoornissen zijn te benaderen vanuit het complexiteitsdenken. Dat wil zeggen dat alle psychische functies en vertalingen in concepten sterk onderling verweven zijn. Het is een netwerk waarin psychische symptomen en stoornissen elkaar wederzijds beïnvloeden en waarbij contextfactoren als stress een rol spelen. Het gaat tezamen om een zogeheten complex adaptief systeem.

Een van de consequenties is dat lineair-oorzakelijke verbanden niet van toepassing zijn. Het complex-adaptief systeem is een samenspel van alle functies en wordt daarenboven sterk beïnvloed door sociale factoren. Dit netwerk kenmerkt zich door non-lineaire verbanden waarbij verandering ontstaat in de vorm van fasetransities, zelforganisatie, emergentie en ook toeval.8 Hieraan kunnen we voor de psyche toevoegen: veranderingen die worden teweeggebracht door een nieuwe betekenisverlening of door subjectieve ervaringen.9

In dit systeem geldt de connectiviteitshypothese, wat wil zeggen dat als je een belangrijk onderdeel verandert, andere onderdelen mee zullen veranderen of zich hieromheen opnieuw zullen organiseren. Het gaat er dus om te identificeren welk symptoom, welke diagnose of sociale factor de hoogste kans geeft op netwerkactivatie met een positieve interactie tussen de verschillende onderdelen. Die keuze is tot op zekere hoogte pragmatisch. Vooral is van belang te bepalen of en op wat voor manier een factor toegankelijk is voor het teweegbrengen van een veranderproces.

We kunnen dit toepassen op psychiatrische stoornissen. Als een probleem verandert, worden door netwerkactivatie andere problemen op basis van connectiviteit als het ware meegetrokken. Er ontstaat daardoor een nieuw evenwicht. Dat zien we terug in studies die laten zien dat als een actueel toestandsbeeld zoals PTSS verbetert, dat vaak ook gebeurt met depressie, eetstoornis of primaire persoonlijkheidsproblematiek.10,11,12 Dat geldt ook bij behandeling van een depressie of een eetstoornis. Waarschijnlijk is het zo dat dit effect bij alle denkbare combinaties van comorbiditeit op kan treden.

Een vertaling naar de praktijk betekent dat niet alle onderdelen apart behandeld hoeven te worden, maar dat we in eerste instantie voldoende tijd moeten nemen om het effect van een adequate behandeling en van de index- of ingangsdiagnose te beoordelen. Als dit heeft geleid tot een positieve netwerkactivatie is deze tijd ook nodig om te bekijken welk nieuw evenwicht is ontstaan, of het effect heeft in het contextueel functioneren van de patiënt en of er verder iets nodig of haalbaar is.

Op weg naar een spaarzaam gebruik van comorbide diagnoses

Aanvullend hierop pleiten wij ervoor om, opnieuw, hiërarchische beslisregels te hanteren bij het stellen van diagnoses. In de geneeskunde is het een beproefd principe om prioriteit te geven aan een enkele (hoofd)diagnose als deze alle pathologische fenomenen van de patiënt kan omvatten en verklaren. Dit principe gaat terug op de algemene kennistheorie van de 14de-eeuwse Engelse filosoof Willem van Ockham en is bekend geworden als de wet van de spaarzaamheid of ‘Ockhams scheermes’. Kort gezegd houdt het in dat men het bestaan van iets niet moet veronderstellen als de fenomenen ook zonder datgene verklaard kunnen worden. Oftewel: ‘Men moet de zijnden (gepostuleerde objecten binnen een hypothese) niet zonder noodzaak verveelvoudigen’.

Op de psychiatrie toegepast houdt dat in dat diagnostisch onspecifieke symptomen die bij een scala aan stoornissen te zien zijn, niet behoren te leiden tot een comorbide diagnose als ze mogelijk deel uitmaken van een hoofddiagnose.

Hiërarchische diagnostiek in de praktijk

Het principe van een diagnostische hiërarchie kan het veelvuldig gebruik van psychiatrische comorbiditeit beperken. Een Nederlands voorbeeld uit de vorige eeuw is de indeling in toestandsbeelden zoals P.C. Kuiper die omschreef in het zogeheten CHAM-systeem (‘consequent, hiërarchisch, arbitrair, monothetisch’).13 Ook internationaal zijn verschillende vormen verschenen.1,14 Grofweg samengevat bestaan dergelijke indelingen in aflopende volgorde uit: 1. organische stoornissen, 2. schizofrenie, 3. affectieve stoornissen, 4. angststoornissen, en 5. persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn uiteraard variaties hierop denkbaar.

Bij hoger geordende stoornissen geldt dat (vrijwel) alle symptomen van de andere onderliggende aandoeningen erbij kunnen optreden. Daarentegen is het scala van symptomen veel beperkter bij stoornissen die lager in de diagnostische hiërarchie zijn geplaatst. Dus als een patiënt voldoet aan de diagnostische criteria voor meer dan één stoornis, overschaduwt de hoogstgeplaatste stoornis meestal de lager geplaatste stoornissen, wat impliceert dat een comorbide diagnose niet gesteld hoeft te worden.

Essentieel is aan te sluiten bij de visie van de patiënt op de voorliggende problemen en bij de hulpvraag en motivatie voor behandeling. Zo kan in een proces van gedeelde besluitvorming de focus voor behandeling bepaald worden. Het kiezen voor een meer hiërarchisch diagnostische benadering maakt de complexiteit van de informatie toegankelijker. Het voorkómt een beleving van compartimentalisatie van psychische functies, alsmede een oppervlakkig en gefragmenteerd begrijpen van de problematiek waar iemand mee te maken heeft.

Toepassing van deze vorm van diagnostiek vergt een ruim klinisch overzicht en voldoende scholing.

Een risico van deze werkwijze is dat het in sommige situaties tot op zekere hoogte een arbitraire keuze kan blijven wat de hoofd- of indexdiagnose is, bijvoorbeeld bij zowel trauma als depressie. Ook is een risico dat onterecht symptomen worden genegeerd terwijl die wel relevant zijn voor de patiënt en het behandelbeleid. In dit verband willen we met name noemen bijkomende problematiek als verslaving of trauma zoals bij het psychotische spectrum van stoornissen vaak voorkomt. Dit is lang genegeerd en het nu wel benoemen heeft de toegang tot effectieve behandelopties verbeterd.

Dimensionele modellen

Er zijn de laatste decennia meerdere modellen ontwikkeld waarmee men beoogt om mentale stoornissen te begrijpen vanuit overkoepelende dimensies waarin comorbiditeit geaccommodeerd wordt, zoals de Research Domain Criteria (RDoC) of het HiTOP-model (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology). Het doel is vooral beter aan te sluiten op neurobiologische bevindingen en de predictieve waarde, bijvoorbeeld voor variaties in behandelresponsen, te verbeteren en zo de validiteit van de diagnostiek te vergroten. Er wordt internationaal veel onderzoek naar dit soort modellen gedaan, zie: www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc en https://www.hitop-system.org/.

De vraag blijft echter hoe betrouwbaar de modellen zijn bij toepassing door clinici. Een belemmering voor de praktijk is tevens dat de bestaande behandelprotocollen er niet op zijn gebaseerd.15

Levensloopperspectief, kwetsbaarheid en stress

De psyche is niet alleen in zichzelf een complex verweven systeem van functies, maar is dat ook in relatie tot stress en steun die er vanuit de omgeving op inwerkt. Reactiepatronen worden bepaald door de balans tussen kwetsbaarheid en veerkracht, voortkomend uit eerdere levenservaringen en de mate van rijpheid van de persoonlijkheidsontwikkeling (zie het artikel van Ingenhoven e.a. elders in dit nummer).

De balans tussen kwetsbaarheid en veerkracht is bepalend voor de wijze waarop iemand stress kan hanteren en psychische decompensaties weet te keren. Elke persoon heeft een drempelwaarde waarbij de draagkracht wordt overschreden en een psychische decompensatie optreedt. Deze drempelwaarde is geen statisch gegeven, maar beïnvloedbaar door omgevingsfactoren als betrokkenheid van naasten, werk en sociaaleconomische mogelijkheden. Deze klinische denkwijze wordt al lang toegepast in de psychiatrie. Een recent voorbeeld is uitgewerkt in de richtlijn psychosespectrum.16

Bij (vermeende) comorbiditeit heeft het kwetsbaarheid-stressmodel echter extra meerwaarde. Vaak is dan de onderliggende kwetsbaarheid immers groter en/of zijn er meer stressfactoren in de sociale context.

Conclusie

Gezien de vele nadelen die er kleven aan het bepalen van comorbiditeit via de huidige DSM is het tijd voor een herijking. Dimensionele modellen als HiTOP of RDoC lijken comorbiditeit beter in te kaderen; echter, ze hebben vooralsnog vooral meerwaarde voor researchdoeleinden.

Wellicht is het daarom relatief het eenvoudigst om bij het ordenen van psychopathologische fenomenen (opnieuw) langs hiërarchische lijnen beschrijvende diagnostiek toe te passen. Daarbij dienen we patiënten intensief te betrekken door uit te gaan van waar iemand het meest onder lijdt dan wel van wat de primaire reden van zorg is. Dit kan uitmonden in een hoofd- of indexdiagnose die de focus van behandeling bepaalt.

Het perspectief op de psyche als een complex en verweven systeem van functies helpt te verklaren waarom netwerkactivatie kan leiden tot een generalisatie van behandeleffecten naar een breder scala van klachten of symptomen. Deze netwerkactivatie kan starten door zich te richten op een diagnose, maar ook door vergroten van veerkracht of door een contextuele beïnvloeding. De mate waarin dit optreedt en bij wie vergt verder onderzoek.

Voor dit moment is het een wijze van benaderen die zowel voor de clinicus als de patiënt begrijpelijker maakt wat er door een gerichte behandeling nog meer kan veranderen. Naar wij hopen voorkomt dit een onproductieve en soms tot iatrogene schade leidende stapeling van comorbide diagnoses.

Literatuur

1 Nordgaard J, Nielsen KM, Rasmussen AR, e.a. Psychiatric comorbidity: a concept in need of a theory. Psychol Med 2023; 53: 5902-8.

2 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington: APA; 2013.

3 Parnas J. A disappearing heritage: the clinical core of schizophrenia. Schizophr Bull 2011; 37: 1121-30.

4 Haan de L, Berendsen S. Het veronachtzaamde ‘zelf’ bij schizofrenie. Tijdschr Psychiatr 2022; 64: 445-9.

5 Kendler KS. The phenomenology of major depression and the representativeness and nature of DSM criteria. Am J Psychiatry 2016; 173: 771-80.

6 Caspi A, Houts RM, Belsky DW, e.a. The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders? Clin Psychol Sci 2014; 2: 119-137.

7 Hyman SE. The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6: 155-79.

8 Sabbe BGC, Giltay EJ. Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 259-64.

9 Sambeek N, Franssen G, Baart A, e.a. Betekenis geven aan psychische problematiek; discoursanalyse van ervaringsverhalen. Tijdschr Psychiatr 2023; 151-7.

10 Hafkemeijer L, de Jongh A, van der Palen J, e.a. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in patients with a personality disorder. Eur J Psychotraumatol 2020; 11: 1838777.

11 Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM. Personality disorders improve in patients treated for major depression. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 219-25.

12 Turner H, Marshall E, Wood F, e.a. CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression. Behav Res Ther 2016; 77: 1-6.

13 Kuiper PC. Hoofdsom der psychiatrie. Utrecht: Bijleveld; 1973.

14 Owen G. What is formulation in psychiatry Psychol Med 2023; 53: 1-8.

15 Haeffel GJ, Jeronimus BF, Fisher AJ, e.a. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) is not an improvement over the DSM. Clin Psychol Sci 2022; 10: 285-90.

16 Federatie Medisch Specialisten. Psychosespectrum. 2024. https://richtlijnendatabase.nl.