achtergrond Stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs beginnen veelal in de jonge volwassenheid en hebben vaak een chronisch recidiverend beloop. De diagnose wordt vaak pas vele jaren na de eerste problemen gesteld, waarmee tijd voor effectieve interventies en beperken van schadelijke gevolgen verloren gaat.
doel Een voorstel doen voor het stageren van de stoornissen in het gebruik van middelen op basis van ervaringen in de oncologie en het verslavingsonderzoek.
methode Er wordt een overzicht gegeven van relevante literatuur en een voorstel gedaan voor stagering van stoornissen in het gebruik van middelen.
resultaten Bij de diagnostiek van stoornissen in het gebruik van middelen wordt vaak onderscheid gemaakt tussen misbruik, afhankelijkheid en verslaving - stadia die verbonden zijn met veranderingen in de neurobiologie van de patiënt (Koob & Volkow 2009). Bij misbruik is meestal sprake van een patroon van incidenteel overmatig of ongepast gebruik van psychoactieve middelen. Neurobiologisch gaat het vooral om een impulsregulatiestoornis met als centrale hersenstructuren de dorsale anterieure cingulaire cortex en de prefrontale cortex. Bij afhankelijkheid is daarnaast ook sprake van hunkering en vaak ook tolerantie en zijn er onthoudingsverschijnselen. Neurobiologisch gaat het vooral om geconditioneerde responsen en veranderingen in importantie met als centrale hersenstructuren het ventrale striatum en de orbitofrontale cortex. Bij het ontstaan van verslaving staan gewoontevorming en automatische processen op de voorgrond en gaat het vooral om veranderingen in het dorsale striatum. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat misbruik lang niet altijd leidt tot afhankelijkheid en afhankelijkheid ook niet altijd tot verslaving. Bovendien is het beloop van misbruik veel gunstiger dan van afhankelijkheid en verslaving. Tenslotte blijkt misbruik niet geassocieerd te zijn met psychiatrische comorbiditeit terwijl dit bij afhankelijkheid en verslaving wel het geval is. Bij het beloop spelen behalve de aard van de diagnose ook motivatie voor behandeling en de aanwezige somatische, psychiatrische en sociale comorbiditeit een belangrijke rol. Op basis van deze bevindingen en in aansluiting bij de TNM-stagering van tumoren in de oncologie kom ik tot een voorlopig voorstel voor stagering van stoornissen in het gebruik van middelen: —— T0: asymptomatisch met wel risicofactoren, bijvoorbeeld begin gebruik op zeer jonge leeftijd; —— T1: frequent binging zonder dat voldaan wordt aan diagnose misbruik; —— T2: misbruik met patroon van overmatig en/of ongepast gebruik van middelen; —— T3: afhankelijkheid met hunkering en vaak ook tolerantie/onthoudingsverschijnselen; —— T4: verslaving met compulsief gebruik van middelen en verlies van positieve belevingen; —— N0: geen bijkomende somatische, psychiatrische of sociale problemen; —— N1: lichte psychiatrische problemen (angst/ depressie) en/of lichte somatische/sociale problemen; —— N2: matig ernstige psychiatrische problemen (adhd) en/of matig ernstige somatische/sociale problemen; —— N3: ernstige psychiatrische problemen (psychose) en/of ernstige somatische/sociale problemen; —— N4: zeer ernstige psychiatrische stoornis (dementie) en/of terminale somatische ziekte; —— M0: intrinsieke motivatie voor behandeling; —— M1: geen intrinsieke motivatie voor behandeling. De meeste kenmerken die nodig zijn voor deze stagering zijn te vinden met instrumenten die nu al binnen de verslavingszorg worden gebruikt: Composite International Diagnostic Interview (cidi), European Addiction Severity Index (Europasi) en Measurement in the Addictions for triage and Evaluation (mate). Recent is een bovendien een poging ondernomen om op basis van deze informatie een verkort instrument te maken waarmee op effectieve wijze de kans op terugval en chroniciteit kan worden voorspeld (Pedersen & Hesse, 2009).
conclusie Op dit moment kan bij het stageren van bipolaire stoornissen slechts uitgegaan worden van klinische kenmerken. Het model zou idealiter nader gevalideerd moeten worden met pathofysiologie, bijvoorbeeld in de vorm van endofenotypen.