In juli 2025 stuurde de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) een brief aan premier Schoof met een verzoek tot het nemen van concrete maatregelen ten behoeve van het Gazaanse volk.1 De NVvP schaarde zich daarmee achter een statement van de KNMG.2

In dezelfde periode hebben wij (BdR en YN) pogingen gedaan om binnen onze instellingen een gesprek op gang te brengen over hoe we ons als psychiaters verhouden tot het geweld in Gaza. We schreven daar eerder individueel over en later ook samen met collega’s.3,4 Dit gesprek op de werkvloer bleef veelal steken op een terugkerende vraag: Moeten we ons hier wel over uitspreken? Staat dit niet haaks op het principe van medische neutraliteit? Is zwijgen niet de meest inclusieve optie?

In dit stuk staan we stil bij dit dilemma. Dit doen we aan de hand van de vraag: wat betekent neutraliteit in tijden van geopolitiek geweld, en wat zijn de implicaties hiervan voor ons werk? Wij richten ons hierbij op de psychiater, omdat deze oog heeft voor de complexe samenhang tussen mentale gezondheid en sociale determinanten en omdat wij zelf als psychiater werken. Het geweld in Gaza gebruiken we als casus, omdat dit ons persoonlijk raakt, wij het gesprek hierover hebben geoefend met elkaar, én omdat het onderwerp zowel beladen als actueel is.

Medische neutraliteit en politieke neutraliteit

Onder medische neutraliteit wordt verstaan dat iedere patiënt recht heeft op zorg, ongeacht identiteit, overtuiging of positie in een conflict. Deze beginselen werden voor het eerst vastgelegd in het verdrag van Genève.5 Medische neutraliteit dienen we niet te verwarren met (partij)politieke neutraliteit, een begrip dat doorgaans wordt opgevat als het je niet uitspreken over politieke conflicten.

Medische neutraliteit is niet waardevrij. Ze rust op kernwaarden: bescherming van leven, respect voor mensenrechten en het verwerpen van oorlogsmisdaden, zoals aanvallen op ziekenhuizen of het bewust onthouden van essentiële levensbehoeften aan burgers. Je publiekelijk uitspreken tegen oorlogsmisdaden of genocide (zoals een VN-commissie de situatie in Gaza kwalificeert) kan opgevat worden als pleiten vóór medische neutraliteit.6 In dit licht kan politieke neutraliteit in de vorm van zwijgen worden opgevat als een vorm van medische non-neutraliteit: het laat praktijken die in strijd zijn met medische kernwaarden ongemoeid.7

De term pleitbezorging (advocacy in het Engels) is hier een relevant begrip. Pleitbezorging is een noodzakelijke vaardigheid, zeker wanneer medische kernwaarden in het geding zijn, en behoort tot een van de zeven CanMEDS-rollen. Deze vaardigheid krijgt desondanks nauwelijks aandacht in opleidingen. Pleitbezorging is in de psychiatrie uitvoerig beschreven op verschillende niveaus: dat van de patiënt en het systeem; dat van de zorgorganisatie; en dat van de politiek.8,9 Een succesvol voorbeeld van pleitbezorging is de door collega’s gevoerde campagne voor een rookvrije ggz.10 Ook het recente verzet van verschillende artsenorganisaties tegen strafbaarstelling van illegaliteit is hier een voorbeeld van.11

Tot zover lijkt ons het antwoord op de vraag naar de verantwoordelijkheid, dan wel mogelijkheid, om je politiek te engageren als psychiater helder: ja die is er.

Effecten van geopolitiek geweld op onze (mentale) gezondheid

Meerdere collega’s stellen in informele gesprekken met ons dat ze vanuit hun professie vooral willen nadenken over zaken die binnen hun invloedsfeer liggen en die, als het gaat om pleitbezorging, bovendien rechtstreeks de patiëntenzorg raken.

Oorlog en ernstige mensenrechtenschendingen doen dat. Ze beïnvloeden immers niet alleen directe slachtoffers, zoals mensen in Gaza, Libanon, of Soedan, maar ook hun diaspora en groepen die zich etnisch, religieus of intersectioneel verbonden voelen. Inmiddels zijn wijzelf allebei, direct en indirect, met verschillende casussen geconfronteerd, waarbij suïcidaliteit of psychose speelde, en waar de genocide in Gaza negatief aan bijdroeg. Voorts dringt het geweld via media en sociale netwerken levens binnen, wat kan leiden tot secundaire traumatisering, stress, en morele verwonding (moral injury).12-14 Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld toegenomen angst- en depressieve klachten, identiteitsconflicten, gerelateerde inhoud van wanen, en epistemisch wantrouwen.14

Oftewel: geopolitiek geweld is op een directe manier relevant voor onze patiëntenzorg.

Naast de consequenties voor patiënten heeft de genocide consequenties voor onszelf als behandelaar. Recent (nog) ongepubliceerd kwalitatief onderzoek door collega-psychiater D. Muller toont dat het niet spreken over Gaza op de werkvloer door sommige arts-assistenten psychiatrie wordt ervaren als selectief: over de positie van lhbtiq+ of Oekraïne wordt wel expliciet gesproken. Ze ervaren de stilte als pijnlijk, eenzaam en schadelijk.12 Een ander kwalitatief onderzoek onder ggz-professionals in Italië toont hoe het zwijgen over Gaza op hun werk leidt tot cognitieve dissonantie: tussen wat zij zien op het nieuws en het ‘gewone leven’ dat men leeft. Het leidt tot gevoelens van medeplichtigheid, woede en machteloosheid.13 Rondom Gaza speelt hierbij in de Nederlandse context nog als extra relevante en complicerende dimensie dat de Nederlandse regering, maar ook allerlei zorgorganisaties en universiteiten, nauwe banden hebben met Israël.

Spanning in de behandelkamer

Het onbespreekbaar laten van geopolitiek geweld in de spreekkamer kan direct diagnostisch falen inhouden als het betekent dat daarmee de context van de klachten niet wordt meegenomen.15 Het wél bespreken kan evenwel tot spanning leiden, omdat politieke uitingen of emoties naar voren kunnen komen die schuren met die van de psychiater, of die haaks staan op diens publieke uitspraken.

In gesprekken met collega’s valt ons op dat zowel voor hen die zich publiekelijk uitspreken tegen de genocide, als voor hen die hun zwijgen beschouwen als professionele neutraliteit, uiteindelijk dezelfde medisch-ethische waarde geldt: de patiënt moet zich in de behandelkamer in beginsel moreel en politiek vrij voelen. Het therapeutisch proces kan immers alleen bestaan bij afwezigheid van morele druk.

Dat er spanning in de spreekkamer kan ontstaan ten gevolge van (al dan niet geëxpliciteerde) verschillen in politieke opvatting is niet nieuw, wel is er een opvallend gebrek aan (empirisch) onderzoek naar hoe psychiaters dit spanningsveld in de spreekkamer kunnen adresseren. Casusbesprekingen van Srour, een Palestijnse therapeut die Joodse patiënten behandelt in Israël (vóór 2023), bieden waardevolle handvatten.16 Srour benadrukt dat bij ernstig politiek geweld therapeuten hun eigen emoties van boosheid, schuld, dreiging en zelfs haat, moeten herkennen en aanvaarden. Hij benadrukt dat er continue tegenoverdracht is die aandacht verdient. In supervisie, intervisie én in de gesprekken met de patiënt.

Gemarkeerd en rolbewust handelen maakt de therapeutische setting veiliger: ‘Hier in deze kamer ben ik jouw psychiater, in het publieke domein ben ik pleitbezorger voor de gezondheidszorg van iedereen.’ Een ander voorbeeld van rolbewust handelen is hoe Srour zijn afkomst adresseert: ‘How is it for you to know I am Arab?’

De APA heeft in haar ethiekrichtlijnen enkele beginselen opgesteld: de therapeutische relatie is de belangrijkste: patiënten mogen niet worden gebruikt voor politieke doelen. En bij zelfonthulling in de spreekkamer over (politieke) standpunten moet het de vraag zijn of dit de behandeling dient. Wanneer politieke verschillen de samenwerking ernstig bedreigen, is verwijzing verantwoord.17

Shah, een Amerikaans-Indiase therapeut die tegenover een patiënte zit die zich racistisch uit, waarschuwt voor ‘psychic airbrushing’: het ontkennen van eigen (negatieve) reacties en het ongemak tussen patiënt en therapeut. Hij moedigt aan exploratief te blijven en ruimte te zoeken voor zowel speelsheid als authenticiteit.18

De werkvloer fungeert daarbij als een belangrijke tussenruimte: een plek waar we formeel en informeel met elkaar praten. De werkvloer is echter geen neutraal decor, maar een plek waar spreken (en zwijgen) wordt gereguleerd door de institutionele cultuur12,13 en waar we dus het praten over de impact van geopolitiek geweld zouden kunnen oefenen. Niet iedere psychiater zal zich veilig voelen om zich uit te spreken. Tegelijkertijd kan het niet-uitspreken ook voortkomen vanuit relatieve luxe: het idee dat de genocide in Gaza ons leven niet raakt.

Een consequentie van het gesprek over bijvoorbeeld Gaza vermijden, of dat nu publiekelijk is, op de werkvloer of in de spreekkamer, is dat de psychiater de eerdergenoemde speelsheid en andere vaardigheden, zoals taal en herkenning van eigen tegenoverdrachtgevoelens, niet ontwikkelt.12,13

Het gesprek openen

In dit artikel hebben we vooral willen benadrukken dat medische professionaliteit ruimte laat voor politieke betrokkenheid – én dat stilte met een prijs komt. Juist in deze tijd van toenemende geopolitieke onzekerheid is het van belang dat psychiaters zich actief tot politieke vraagstukken verhouden. Wij vinden het verbijsterend dat zorginstellingen zich zo op de vlakte hebben gehouden over de genocide in Gaza en zelfs actief hebben tegengehouden hierover gesprekken te organiseren, terwijl psychiaters in het bijzonder, de traumatische consequenties van zwijgen zouden moeten begrijpen.

We hebben omwille van de reikwijdte van dit stuk niet stil kunnen staan bij behandelaars die zelf getraumatiseerd zijn door eerdere genocides op ons continent. We realiseren ons dat dit stuk voor sommigen zeer pijnlijk kan zijn en dat deze groep mogelijk meer nodig heeft om dit gesprek te kunnen voeren. Dit mag echter geen reden zijn het gesprek met de patiënt of op de werkvloer uit de weg te gaan.

Wij zijn ervan overtuigd dat pleitbezorging, wanneer zorgvuldig en rolbewust vormgegeven, in het verlengde ligt van medische kernwaarden: respect voor onze patiënten en bescherming van de gezondheid van iedereen. We hopen dan ook met dit artikel een bijdrage te leveren aan een start van dit gesprek op de werkvloer.

Literatuur

1 NVvP roept op: erken en stop de psychische ramp in Gaza. www.psychiatrie.nl/nieuws/nvvp-roept-op-erken-en-stop-de-psychische-ramp-in-gaza/

2 ‘Bescherm zorgverleners en burgers, herstel medische zorg’, dringt KNMG aan bij regering. www.knmg.nl/actueel/nieuws/nieuwsbericht/bescherm-zorgverleners-en-burgers-herstel-medische-zorg-dringt-knmg-aan-bij-regering

3 Namavar Y. Opinie: Laat artsen op zijn minst twijfelen over Gaza. Trouw december 2024. www.trouw.nl/opinie/opinie-laat-artsen-op-zijn-minst-twijfelen-over-gaza~b1007a63/

4 de Ridder B, Namavar Y, Kraanen P, e.a. Opinie van acht psychiaters: ‘Wij hebben expertise in trauma over genocide. Maar leidinggevenden in de zorg, jullie hebben macht’. Parool november 2025. www.parool.nl/columns-opinie/opinie-van-acht-psychiaters-wij-hebben-expertise-in-trauma-over-genocide-maar-leidinggevenden-in-de-zorg-jullie-hebben-macht~b89cf3a0/

5 https://verdragenbank.overheid.nl/nl/Verdrag/ZoekUitgebreidResultaat?title=verdrag%20van%20geneve&page=1

6 www.ohchr.org/en/press-releases/2025/09/israel-has-committed-genocide-gaza-strip-un-commission-finds

7 Cohen S. Opinie: Ook artsen moeten zich nu uitspreken tegen Israël. Trouw mei 2025. www.trouw.nl/opinie/opinie-ook-artsen-moeten-zich-nu-uitspreken-tegen-israel~bbc4528e/

8 Kraanen PMC. Psychiatrie verbonden met de maatschappij: leidende kracht in socio-ecologische crisis. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 278-90.

9 Rafla-Yuan E, Jadhav M, Peace MA, e.a. Advocacy in psychiatry. Focus (Am Psychiatr Publ) 2025; 23: 298-306.

10 Garritsen HH, Vermeulen JM, Rozema AD, e.a. Impact of a smoke-free policy on smoking prevalence on hospital grounds: A before-after study. Tob Prev Cessat 2022; 8: 20.

11 Niemansburg S. Artsenorganisaties in actie tegen wetsvoorstel strafbaarstelling zorg aan illegalen. Medisch Contact augustus 2025. www.medischcontact.nl/actueel/laatste-nieuws/nieuwsartikel/artsenorganisaties-in-actie-tegen-wetsvoorstel-strafbaarstelling-zorg-aan-illegalen

12 Pakhuis de Zwijger. Justice for Palestine. De stilte in de GGZ doorbreken. Maart 2025 [met video]. https://dezwijger.nl/programma/de-stilte-in-de-ggz-doorbreken

13 Cavazzoni F, Mustafa A, Sousa C, e.a. ‘Anyone else struggling with work-genocide balance?’ Exploring the psychological and social impact of collective annihilation in Gaza. Cult Med Psychiatry 2025; 49: 1372-93.

14 Thompson RR, Jones NM, Holman EA, ea. Media exposure to mass violence events can fuel a cycle of distress. Sci Adv 2019; 5: eaav3502.

15 Jones, L. The question of political neutrality when doing psychosocial work with survivors of political violence. Int Rev Psychiatry 1998; 10: 239-47.

16 Srour R. Transference and countertransference issues during times of violent political conflict: The Arab therapist-Jewish patient dyad. Clin Soc Work J 2015; 43: 407-18.

17 American Psychiatric Association. Ethics. www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/ethics

18 Shah D. Dangerous territory: racist moments in the psychoanalytic space. Psychoanal Q 2020; 89: 399-413.