Het is opvallend dat effectiviteitsverschillen tussen psychiaters onderling groot kunnen zijn. De ene psychiater heeft veel verbetering bij medicatievoorschriften, en ook met placebo. Bij de ander verslechteren klachten juist; met medicatie en met placebo.1 Deze verschillen zijn niet te verklaren door de biologische werking van de medicatie, eerder zal een verklaring in de (psychotherapeutische) vaardigheden van de psychiater gezocht kunnen worden.

De verwachtingen en betekenissen over medicatie bepalen mede de effectiviteit. Het maakt uit of iemand het farmacon ziet als een gif of juist als iets dat verlichting brengt. De verwachtingen en betekenissen staan onder invloed van intrapsychische conflicten en eerdere ervaringen.2 Een positieve verwachting kan het effect van bijvoorbeeld pijnstilling verdubbelen.3 Mensen zullen medicatie eerder niet meer innemen als ze verwachten dat deze schadelijk zal zijn.4 Bij 20-60% van de psychofarmacavoorschriften is er sprake van therapieontrouw; de medicatie zal dan vanzelfsprekend minder goed of niet kunnen werken.5

Hoe kunnen psychiaters nu hun psychotherapeutische vaardigheden optimaal inzetten tijdens een farmacotherapieconsult, teneinde op die manier het effect van de medicatie te vergroten? Ik zal hiertoe ingaan op het kunnen herkennen en bespreken van verwachtingen en betekenissen, zoals die in een therapeutische relatie en het hanteren van overdracht en tegenoverdracht naar voren komen. Verwachtingen zijn vaak impliciet aanwezig, terwijl betekenissen verbaal onderzocht en besproken kunnen worden. Het kan helpen op te merken op welke manier verwachtingen de therapeutische relatie beïnvloeden. Betekenissen kunnen geëxploreerd worden, en eventueel bewerkt door bijvoorbeeld informatie aan te reiken die de betekenis doet veranderen.

Ik bespreek in dit artikel een eenvoudig model waarmee we het betrekken van verwachtingen en betekenissen in het voorschrijfgesprek kunnen faciliteren.

Psychotherapeutische aspecten bij medicatievoorschrijven

De therapeutische relatie is een belangrijke voorspeller voor het resultaat van (geestelijke) gezondheidszorg.6 Bij psychotherapie draagt de therapeutische relatie met een medium effectgrootte bij aan uitkomsten (Cohens d: 0,57).7 Een goede therapeutische relatie draagt ook bij aan het effect van medicatie.8 De wederzijdse verwachtingen zijn hierbij belangrijk. Zo bleken patiënten die verwachtten dat ze zouden profiteren van antidepressiva sterker te reageren op deze medicatie dan patiënten die een lage verwachting hadden.9 Het overeenkomen van doelen van de behandeling en het eens zijn over de middelen waarmee men daar komt, zijn geassocieerd met betere uitkomsten.10

Het vertrouwen dat psychiaters met hun interventie een positieve uitkomst kunnen hebben, kan bij aanvang echter laag zijn. De psychotherapeutisch vaardige psychiater zal proberen om het vertrouwen te vergroten en de verwachtingen aan te passen, door in te gaan op wensen en angsten.11 Medicijnen worden letterlijk ingenomen en hebben lijfelijke effecten en bijwerkingen, wat ze een intiem karakter geeft. Hoe de voorschrijver beleefd wordt, straalt af op het medicijn.12 Het medicijn kan als het ware versterkt worden met het goede gevoel over de voorschrijver, en als een transitioneel object fungeren, waarbij de positieve overdracht naar de psychiater wordt overgedragen op het medicijn.12 Maar overtuigingen over de psychiater kunnen ook belemmerend zijn voor het innemen van medicatie, bijvoorbeeld als er achterdocht is naar de intenties van de psychiater.

Psychiaters letten bij het voorschrijven ook op wat er bij henzelf gebeurt en wat dat betekent. Het goed hanteren van tegenoverdracht geeft betere uitkomsten (r = 0,39).13 Het verkeerd hanteren van tegenoverdracht kan daarentegen juist schadelijk zijn. Een psychiater kan vanuit angst voor de heftige gevoelens van de patiënt bijvoorbeeld besluiten snel dempende medicatie voor te schrijven, in plaats van deze gevoelens te onderzoeken en te begrijpen.14 Vanuit een machteloos gevoel kunnen psychiaters overgaan tot polyfarmacie, wat potentieel schadelijk is.2

Het belang van verwachtingen en betekenis bij medicatie blijkt verder uit de werking van placebo; deze zijn daar namelijk op gegrond. Verwachtingen en betekenissen vormen zich door leerervaringen en conditionering, met betrokkenheid van onder andere het beloningssysteem.15 Placebo-injecties hebben een sterker pijnstillend effect dan placebopillen, wat wijst op een rol van het symbolische domein.16 Een placebo waarop een merknaam staat, zal een sterker effect hebben, terwijl een blauwe pil eerder kalmerend is, en een rode stimulerend.17 Ook bij een niet farmacologisch actieve stof kunnen bijwerkingen optreden: het nocebo-effect.18 Dit effect kan groter zijn bij eerdere negatieve ervaringen met medicatie, of als er moeite is anderen te vertrouwen.4

Het bespreken en hanteren van verwachtingen en betekenissen kan een positief effect hebben.19 Het placebo-effect kan vergroot worden, het nocebo-effect juist verkleind. De therapietrouw kan verbeteren en verkeerd gebruik (door zowel patiënt als psychiater) kan voorkomen worden.11,20 Maar hoe nu praktisch verder te komen hiermee tijdens het voorschrijfgesprek, hoe dit bespreekbaar te maken in de beperkte beschikbare tijd?

Voor mij is het werken met twee eenvoudige ‘driehoeken’ hierbij nuttig gebleken. Verwachtingen over de therapeutische relatie kunnen hiermee expliciet gemaakt worden en het bespreken van de driehoeken biedt de mogelijkheid voor het bespreken van betekenis. Ik zal toelichten wat deze driehoeken zijn, en vervolgens illustreren hoe de behandelaar deze in een medicatiegesprek kan gebruiken.

Driehoeken

De ‘conflictdriehoek’ en ‘personendriehoek’ zijn gebaseerd op de ‘driehoeken van Malan’ en op de ‘driehoeken’ die in de affectfobietherapie gebruikt worden.21,22 In de affectdriehoek (figuur 1) wordt in de eerste hoek de ‘afweer’ weergegeven, in de tweede de ‘remmende gevoelens’ en in de derde ‘activerende gevoelens’. Klachten zijn – volgens dit model – ontstaan doordat de activerende gevoelens geremd zijn geraakt door angst, schaamte, pijn (na trauma) of schuldgevoelens. Dit pijnlijke conflict wordt vervolgens hanteerbaar gemaakt door afweer; terugtrekken, somberheid, middelengebruik, anderen op afstand houden, etc.

Figuur 1. Conflictdriehoek

Het in kaart brengen van de affectdriehoek kan verduidelijken hoe iemand zich tot medicatie verhoudt. Bijvoorbeeld: iemand heeft de hoop dat hij meer energie zal krijgen als de medicatie werkt (activerende pool). Er zijn echter pijnlijke herinneringen aan eerdere bijwerkingen, er is schaamte dat hij medicatie wil gebruiken, en hij had gehoopt het zonder medicatie op te lossen (overtuigingen uit de remmende pool). In het medicatiegesprek neemt hij een passieve, volgzame houding aan. Na het gesprek haalt hij het recept niet op (afweer). De psychiater doet er in dit voorbeeld goed aan de gevoelens uit de activerende en remmende pool te identificeren en te bespreken. De schaamte, schuld, angst en pijn zouden dan kunnen verminderen, en afweer zou niet ingezet hoeven worden (tabel 1).

Tabel 1. Veelvoorkomende overtuigingen rondom medicatie, conflictdriehoek4,11,14,20,23

De tweede driehoek betreft de ‘personendriehoek’ (figuur 2). Deze helpt bij het in kaart brengen van verwachtingen over relaties. De hoeken van deze driehoek bestaan uit verwachtingen en ervaringen uit het verleden (eerste hoek), die ervaringen hebben patronen gevormd die een rol spelen in de relaties van het heden (tweede hoek). En deze worden verondersteld door te werken in de relatie met de psychiater (derde hoek).

Figuur 2. Personendriehoek

Een voorbeeld: iemand die in het verleden gepest is, heeft in zijn huidige werk moeite met zijn autoritaire baas, en in zijn relatie is er nauwelijks emotionele nabijheid – tot verdriet van zijn partner. Zij ervaart hem als dwingend. In gesprek met de psychiater stelt patiënt zelf voor om een monoamineoxidase(MAO)-remmer te starten. Hij heeft op internet opgezocht dat dit het beste middel is. De psychiater vraagt voorzichtig waar hij dat gevonden heeft, waarop de patiënt boos wordt en dreigt weg te lopen. Samen gaan ze vervolgens na wat er gebeurde, en ze tekenen de personendriehoek uit. De spanning zakt en het gesprek kan hierna verder gaan over de angst die patiënt blijkt te hebben voor het medicijn; dat dit zijn gedrag over zou nemen en dat hij zich zou gaan voelen als iemand die niets te zeggen heeft, wat hij maar al te goed uit het verleden kent.

Verwachtingen die iemand meeneemt uit de sociale bubbel, van naasten en van de bredere cultuur, kunnen op deze manier expliciet in beeld komen, waar ze anders vaak onuitgesproken blijven. Het medicijn kan als een container zijn voor al die betekenissen (tabel 2).12

Tabel 2. Veelvoorkomende overtuigingen uit de personendriehoek11,20,24

We moeten niet uit het oog verliezen dat psychiaters ook overtuigingen hebben, met hun eigen driehoeken (tabel 3). Bekwame psychiaters zijn zich daarvan bewust, en houden zo goed mogelijk in het oog hoe hun overtuigingen en verwachtingen interacteren met die van patiënten.

Tabel 3. Veelvoorkomende overtuigingen bij psychiaters2,11,12

Vignetten ter illustratie

De psychiater vraagt: ‘Welke eerdere ervaringen heeft u met psychiaters gehad?’ De patiënt antwoordt: ‘De eerste psychiater die ik sprak, had weinig tijd. Hij schreef meteen een antidepressivum voor, waardoor ik me heel erg vlak voelde.’ Informatie uit de personendriehoek geeft hier aanleiding tot het maken van de overstap naar de conflictdriehoek. ‘Dat klinkt als een nare ervaring, ik kan me goed voorstellen dat u zich nu zorgen maakt (remmende gevoelens), en twijfelt of u de medicatie wel zal nemen (afweer). Bent u bang dat u zich nu weer afgevlakt gaat voelen (remmende gevoelens)?’ De angst voor afvlakken kan nu besproken worden en kan afnemen, waarop de patiënt vervolgens aangeeft te hopen zich minder moedeloos te gaan voelen (activerende gevoelens).

Een patiënt die in behandeling is voor depressie en ADHD krijgt stimulantia voorgeschreven. Zij blijkt op een dag een boekje te hebben meegenomen, waarin nauwkeurig beschreven staat wat ze per uur ervoer, dacht en deed. De psychiater vraagt haar waarom ze dit nodig heeft gehad (vraag naar afweer). Ze vertelt dat ze bang is om de controle over haar gevoelens kwijt te raken (remmende gevoelens). De psychiater maakt de overstap naar de personendriehoek en vraagt haar of ze dat gevoel ook in haar dagelijks leven kent. Al jaren houdt ze lijsten bij van de nummers die op de radio te horen zijn geweest. De psychiater vraagt haar ook naar eerdere ervaringen: ze noemt dan de herinnering aan haar moeder, die werd opgenomen in een psychiatrische kliniek. De dwangmatige handelingen en pijnlijke herinneringen waren tot dusverre buiten de therapie gebleven, die zich immers protocollair richtte op depressie en ADHD. Het gesprek over de concrete medicatie bracht nieuwe betekenisvolle informatie naar voren.

Beschouwing

In de interactie tussen patiënt en psychiater kan iets nieuws ontstaan, waarvan het effect breder door kan werken. Het kan bijvoorbeeld gelukt zijn samen over een moeilijk onderwerp te spreken, waarbij de gevoelens die naar boven kwamen minder bedreigend bleken dan ze eerder leken. In de therapeutische relatie met de psychiater is een nieuwe ervaring ontstaan, die kan uitnodigen ook in andere relaties nieuw gedrag uit te proberen.

Een negatieve uitkomst kan zijn dat er juist een weerstand tegen de therapie ontstaat of dat de patiënt de psychiater gaat proberen te pleasen en veinst geen klachten meer te hebben.23 Na een interventie met medicatie kan iemand gaan denken dat het zonder medicatie niet gelukt zou zijn te verbeteren, of dat de ervaren gevoelens zo heftig waren dat ze alleen met medicatie bestreden konden worden.24 Zowel medicatie als psychotherapie kan bijwerkingen hebben.

Psychiaters dienen zich bewust te zijn van hun beperkingen en van de risico’s van hun handelen. Het werken met driehoeken bij medicatiecontacten is niet met direct hierop gericht onderzoek onderbouwd. Psychiaters kunnen zich uiteraard wel blijven bekwamen in de psychotherapeutische vaardigheden die tijdens het medicatiecontact worden ingezet.25 En om adequaat met de driehoeken te kunnen werken kan bijvoorbeeld scholing in affectfobietherapie gevolgd worden.

Tot slot

In dit artikel bepleit ik om naast de farmacotherapeutische, op een psychotherapeutische manier met medicatie bezig te zijn. Dit kan de werking doen toenemen en het risico op schade verminderen. Er is bijvoorbeeld meer kans op therapietrouw en minder kans op het onjuist handelen uit tegenoverdracht. Het werken met de driehoeken kan hierbij helpen, in het expliciet betrekken en bewerken van verwachtingen en betekenis. De ‘personendriehoek’ kan worden gebruikt om overtuigingen over de therapeutische relatie en andere relaties uit het heden of het verleden te betrekken. In het exploreren van de ‘conflictdriehoek’ kunnen angsten, twijfels en andere gevoelens over medicatie aan bod komen.

Literatuur

1 McKay KM, Imel ZE, Wampold BE. Psychiatrist effects in pharmacological treatment of depression. J Affect Disord 2006; 92: 287-90.

2 Sandberg LS. On the prescribing analyst. Psychoanal Q 2014; 83: 97-120.

3 Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, e.a. The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of remifentanil. Sci Transl Med 2011; 3: 70ra14.

4 Mintz D. Recovery from childhood psychiatric treatment: addressing the meaning of medications. Psychodyn Psychiatry 2019; 47: 235-56.

5 Sajatovic M, Velligan DI, Weiden PJ, e.a. Measurement of psychiatric treatment adherence. J Psychosom Res 2010; 69: 591-9.

6 Wampold BE. Therapeutic value of the relationship for placebo effects and healing practices. Int Rev Neurobiol 2018; 139: 191-210.

7 Wampold BE. How important are the common factors in psychotherapy? World Psychiatry 2015; 14: 270-7.

8 Blasini M, Peiris N, Wright T, Colloca L. The role of patient-practitioner relationships in placebo and nocebo phenomena. Int Rev Neurobiol 2018; 139: 211-31.

9 Krell H, Leuchter A, Morgan M, e.a. Subject expectations and outcomes with an experimental antidepressant. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1174-9.

10 Norcross JC, Wampold BE. A new therapy for each patient: evidence based relationships and responsiveness. J Clin Psychol 2018; 74: 1889-906.

11 Alfonso CA. Dynamic psychopharmacology and treatment adherence. J Am Acad Psychoanal 2009; 37: 269-85.

12 Tutter A. Medication as object. J Am Psychoanal Assoc 2006; 54: 781-804.

13 Hayes JA, Gelso CJ, Goldberg S, e.a. Countertransference management and effective psychotherapy: meta-analytic findings. Psychotherapy 2018; 55: 496-507.

14 Purcell SD. The analyst’s attitude toward pharmacotherapy. J Am Psychoanal Assoc 2008; 56: 913-34.

15 Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev 2013; 93: 1207-46.

16 de Craen AJ, Tijssen JG, de Gans J, e.a. Placebo effect in acute migraine treatment: subcutaneous placebos are better than oral placebos. J Neurol 2000; 247: 183-8.

17 Elliot AJ, Aarts H. Perception of the color red enhances force and velocity of motor output. Emotion 2011; 11: 445-9.

18 Colloca L, Barsky AJ. Placebo and nocebo effects. N Engl J Med 2020; 382: 554-61.

19 Rief W, Shedden-Mora MC, Laferton JA, e.a. Preoperative optimization of expectations improves long-term heart surgery outcomes: PSY HEART trial. BMC Med 2017; 15: 4.

20 Palmieri A, Zidarich S, Kleinbub JR. Symbolic meaning of drugs in psychotherapy: a psychodynamic perspective. Psychoanal Psychol 2020; 37: 294-304.

21 Malan DH. Individual psychotherapy and the sciences of psychodynamics. Londen: Butterworths; 1979.

22 van Dam QD, Hamburger M. Affectfobietherapie: integratie van psychodynamische, cognitieve en experiëntiële technieken. Tijdschr Psychother 2014; 40: 415-29.

23 Tutter A. Romantic fantasies of madness and objections to psychotropic medication. J Am Psychoanal Assoc 2009; 57: 631-55.

24 Milrod BL, Busch FN. Combining psychodynamic psychotherapy with medication in panic disorder: the dynamic meaning of medication. Psychoanal Inq 1998; 18: 702-15.

25 Mallo CJ, Mintz DL, Lewis KC. Integrating psychosocial concepts into psychopharmacology training: a survey of program directors and residents. Psychodyn Psychiatry 2014; 42: 243-53.