Het Tijdschrift voor Psychiatrie wijdde recent een interessant themanummer aan psychiatrische diagnostiek. Bij de introductie van het nummer signaleert de gastredactie ‘een voortdurend spanningsveld over de vraag wat een diagnose is, hoe die gesteld wordt en wat een diagnose voor de patiënt en alle betrokkenen betekent’.1

In het redactioneel nodigt de gastredactie lezers uit om bij te dragen aan de verdere ontwikkeling van het thema, door diagnostiek in de ggz te benaderen vanuit een perspectief dat in het themanummer niet aan bod kwam.1 Een diagnostisch perspectief dat in het themanummer ontbrak, is de interpersoonlijke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. De bijdrage van Ingenhoven en collega’s raakt aan de interpersoonlijke diagnostiek.2 In hun hantering van termen zoals projectie, overdracht en tegenoverdracht krijgen persoonlijkheidsstoornissen echter veeleer een klassiek intrapsychische en psychodynamische invulling.

Psychiaters kunnen – onwillekeurig en zonder het zelf te beseffen – sterk negatief emotioneel geraakt worden door de interpersoonlijke stijl van patiënten, wanneer die interpersoonlijke stijl reflexmatig geassocieerd is met (nog) niet verwerkte of doorgewerkte problematische ervaringen met sleutelfiguren uit hun eigen leven. Deze meer klassiek psychodynamische vorm van (‘subjectieve’) tegenoverdracht is potentieel schadelijk voor de relatie met de patiënt en is ongeschikt voor interpersoonlijke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Naarmate de interpersoonlijke stijl van patiënten extremer, onwrikbaarder en/of dubbelzinniger is, valt te verwachten dat de tegenoverdrachtsreacties van anderen – inclusief de psychiater – meer overeenkomstig zijn en minder aan de unieke emotionele kwetsuren van die anderen kunnen worden toegeschreven.3

Ook deze tweede vorm van tegenoverdracht is per definitie subjectief, maar dan ‘intersubjectief’. In een recente bijdrage aan dit tijdschrift beargumenteerden wij dat het meten van tegenoverdracht kan worden geobjectiveerd, zonder het inherent subjectieve karakter van tegenoverdracht te ontstijgen.4 Wij introduceerden de Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C) als een psychometrisch gevalideerd instrument voor het registreren van de aard en sterkte van intersubjectieve tegenoverdracht. Het interpersoonlijk paradigma is de theoretische onderlegger van dit instrument.

Onze vraagstelling voor dit essay is: kan dit interpersoonlijk paradigma de intersubjectieve tegenoverdrachtsreacties die de psychiater ervaart van een zinvol diagnostisch kader voorzien?

Het interpersoonlijk paradigma: definiëring van persoonlijkheidsproblematiek op individueel niveau

Uitgangspunt van de interpersoonlijke benadering is dat menselijke strevingen (motieven), affecten, percepties (van intenties en motieven van anderen) en (verbale en non-verbale) communicatie naar aard en intensiteit kernachtig kunnen worden samengevat in een tweedimensionale circulaire ruimte: de interpersoonlijke circumplex (IPC). De krachtig empirisch gevalideerde IPC wordt gedefinieerd door twee basisdimensies.5 De horizontale basisdimensie wordt aangeduid met ‘verbondenheid’, ‘affectie’ of ‘afstand-nabijheid’; de verticale basisdimensie met ‘zelfsturing’, ‘macht’, ‘invloed’ of ‘dominantie-volgzaamheid’. In het Nederlandse taalgebied worden de basisdimensies vaak benoemd aan de hand van twee tegengestelde generieke woordparen die de polariteiten van de basisdimensies uitdrukken: ‘tegen-samen’ voor de horizontale basisdimensie, en ‘boven-onder’ voor de verticale.

Figuur 1 toont de IPC voor vier fictieve individuen A, B, C en D, die elk vier keer interpersoonlijk zijn gepositioneerd. De cijfers 1 tot en met 4 achter de letters verwijzen naar de interpersoonlijke reactie waartoe de betreffende stimuluscontext (het kwadrant) ‘van nature’ uitnodigt. Persoonlijkheidsproblematiek wordt interpersoonlijk omschreven aan de hand van drie criteria. Die criteria zijn: 1. intensiteit (extremiteit), 2. variëteit en 3. afstemming op de stimuluscontext (flexibiliteit). Op basis van die criteria representeert persoon A het interpersoonlijk verhoudingsgewijs meest adaptieve (weerbare en veerkrachtige) individu. De andere drie personen lopen meer risico om interpersoonlijke problemen te ondervinden en uit te lokken. We verduidelijken deze drie criteria.

Figuur 1. Interpersoonlijke (in)flexibiliteit van vier fictieve personen (A, B, C, D) in reactie op vier interpersoonlijke stimuluscontexten (kwadranten 1, 2, 3 en 4)

Deze figuur toont de IPC met de vier kwadranten die de basisdimensies van zelfsturing (boven-onder) en verbondenheid (samen-tegen) combineren. Elk kwadrant representeert een stimuluscontext die ‘van nature’ uitnodigt tot een bepaald type interpersoonlijke reactie.

Kwadrant 1 nodigt uit tot toenaderingsgedrag en vreugde (nabijheid) vanuit kracht (voorbeeld: het samen kunnen vieren van een bereikte mijlpaal);

kwadrant 2 tot distantie/oppositie vanuit kracht (voorbeeld: boosheid kunnen tonen over niet nagekomen beloftes);

kwadrant 3 tot distantie/oppositie vanuit zwakte/volgzaamheid (voorbeeld: stilzwijgend mokkend gehoorzamen aan een onterecht straffende superieur);

kwadrant 4 tot toenaderingsgedrag vanuit kwetsbaarheid (voorbeeld: anderen hulp kunnen vragen bij ziekte).

Persoon A is het meest afgestemd op (adaptief aan) de ‘geëigende’ context, persoon B reageert te zwak in alle vier contexten, persoon C reageert eenzijdig extreem en persoon D reageert overmatig intens.

Intensiteit. Hoe dichter een individu zich positioneert in de buurt van het middelpunt van de cirkel (waar de basisdimensies elkaar kruisen), des te zwakker de interpersoonlijke reactie op de bijbehorende stimuluscontext. Ten opzichte van de andere drie reageert persoon B overmatig zwak op elke uiteenlopende stimuluscontext. Hoe meer de interpersoonlijke reactie in de buurt van de omtrek van de circumplex is gesitueerd, des te intenser is die interpersoonlijke reactie. Persoon D reageert overmatig heftig, ongeacht de stimuluscontext. Meer dan de andere drie weet persoon A de intensiteit van interpersoonlijke reacties in overeenstemming te brengen met de intensiteit van de stimuluscontext.

Variëteit. Hoe eenzijdiger een individu interpersoonlijk reageert op uiteenlopende stimuluscontexten, des te meer er sprake is van interpersoonlijke disfunctionaliteit. Het duidelijkste voorbeeld hiervan is persoon C, die per definitie ‘boven-tegen’ reageert. Persoon B beweegt weliswaar tussen de vier kwadranten, maar zo weinig dat de interpersoonlijke reacties nauwelijks beïnvloed worden door de ‘natuurlijke’ stimuluscontext. Persoon A en persoon D blijken wel in staat tot interpersoonlijke reacties die ‘natuurlijk’ voortvloeien uit de stimuluscontext. Persoon D reageert echter per definitie dermate heftig dat problemen in de relaties/communicatie met anderen niet kunnen uitblijven.

Afstemming (flexibiliteit). Afstemming bestaat in wezen uit de combinatie van de vorige twee criteria: de souplesse om interpersoonlijke reacties zowel in intensiteit op en af te schalen, alsook het vermogen om alle kwadranten van de circumplex te bestrijken, afhankelijk van wat de stimuluscontext vraagt. Persoon C lukt dit het slechtst. Hij weet weliswaar goed in te spelen op elke stimuluscontext waarbij ‘boven-tegen’-reacties passend zijn, maar reageert interpersoonlijk niet passend op stimuluscontexten die juist uitnodigen tot ‘boven-samen’-, ‘onder-samen’- of ‘onder-tegen’-gedrag.

De rol van de ander: interpersoonlijke diagnostiek in termen van complementariteit

In figuur 1 waren de vier individuen losse personen die op geen enkele wijze met elkaar communiceerden of anderszins in onderlinge verbinding stonden. Dat is anders in figuur 2, waar een mannelijke patiënt en zijn vrouwelijke behandelend psychiater interpersoonlijk gepositioneerd zijn in de IPC. De patiënt in figuur 2 lijkt nogal op persoon B uit figuur 1: voor anderen (en wellicht ook voor zichzelf) moeilijk ‘leesbaar’, vanwege de lage intensiteit van welk interpersoonlijk reactiepatroon dan ook. De patiënt roept bij anderen het misverstand op meegaand te zijn, omdat zijn verzet tegen hun pogingen om hem communicatief in beweging te krijgen zich intrapsychisch afspeelt en niet wordt uitgesproken.

Figuur 2. Complementariteit: in aanvang wel op ‘oppervlakteniveau’ (1), niet op ‘diepteniveau’ (3)

De rechthoeken staan voor de communicatieve posities van psychiater en patiënt op ‘oppervlakteniveau’ (inhoud); de ellipsen geven hun positioneringen op ‘diepteniveau’ (betrekking) weer. De pijlen geven de richting en sterkte van de uitgewisselde boodschappen aan. In drie opeenvolgende fasen (vierkantjes 1, 2 en 3) is te zien hoe de aanvankelijke schijncomplementariteit op inhoudsniveau (boven-samen ↔ onder-samen) verschuift naar authentieke complementariteit wanneer de psychiater metacommunicatie gebruikt over de latente spanning (boven-tegen ↔ onder-tegen). De figuur illustreert hoe manifeste overeenstemming kan samengaan met latente weerstand.

Patiënt en psychiater zijn in figuur 2 dubbel gerepresenteerd: een keer op ‘oppervlakteniveau’ en een keer op ‘diepteniveau’. Het ‘oppervlakteniveau’ refereert aan de uitwisseling van verbale boodschappen (inhoudsboodschappen), het ‘diepteniveau’ aan de lichaamstaal en de paralinguïstische bandbreedte (betrekkingsboodschappen). ‘Diepteniveau’ verwijst naar het ‘onderwaterkarakter’ – de lastige grijpbaarheid – van betrekkingsboodschappen, maar ook naar diepgang in de zin van diepgaande invloed op het lot van interpersoonlijke verhoudingen.

In het voorbeeld nemen de psychiater en de patiënt op ‘oppervlakteniveau’ de posities en rollen in die passen bij de klassieke hulpverleningsrelatie: de rechthoeken. In dat geval is er sprake van complementariteit: een kernbegrip binnen het interpersoonlijke paradigma.5 Complementariteit is synoniem met wederkerige causaliteit: kenmerkend voor elk interpersoonlijk contact is dat de communicatieve inbreng van de ene persoon de andere persoon uitnodigt, verleidt, of zelfs onder druk zet tot min of meer voorspelbare communicatieve responsen (interpersoonlijke reacties).

Op de horizontale as wordt de communicatie complementair genoemd als a. samen-communicatie van de een wordt beantwoord met samen-communicatie van de ander, of als b. de ander met tegen-communicatie reageert op tegen-communicatie van de een. Op de verticale as is er aan het complementariteitsprincipe voldaan als boven-communicatie van de een resulteert in een onder-reactie van de ander, en omgekeerd. Wederkerige causaliteit is circulair in plaats van lineair: het beginpunt (de ‘oorzaak’) van deze actie-reactiedynamiek is grotendeels arbitrair.5

In het voorbeeld blijkt de aanvankelijke complementariteit op ‘oppervlakteniveau’ slechts schijn, omdat er op ‘diepteniveau’ (nog) geen sprake is van complementariteit. Op ‘diepteniveau’ identificeert de psychiater zich met haar positionering op ‘oppervlakteniveau’: de ellips in figuur 2 valt voor haar bijna samen met de rechthoek. Dat is anders voor de patiënt: de verbale communicatie (‘oppervlakteniveau’) kenmerkt zich door onder-samen (rechthoek), maar de non-verbale en paralinguïstische communicatie (‘diepteniveau’) heeft juist het karakter van onder-tegen (passief verzet).

In figuur 2 geeft de dikte van de witte pijlen tussen de oppervlakteposities de sterkte van de uitgewisselde verbale boodschappen weer: krachtig vanuit de psychiater, zwak vanuit de patiënt. Dit is de dynamiek zoals die plaatsvindt in de kennismakingsfase (fase 1). De kracht en de hardnekkigheid waarmee de patiënt passief verzet uitstraalt in combinatie met zijn zwakke instemmende verbale responsen zorgen bij de psychiater aanvankelijk voor vage en moeilijk grijpbare gevoelens van verwarring. Psychiater noch patiënt hoeft zich bewust te zijn van de discrepantie tussen resp. haar of zijn verbale (‘oppervlakteniveau’) en non-verbale (‘diepteniveau’) positionering.

Maar onvermijdelijk komt de psychiater na verloop van tijd in toenemende mate frustraties bij zichzelf tegen. Het invullen van de IMI-C maakt haar ervan bewust dat zij de patiënt als ‘onder-tegen’ beleeft: authentieke medewerking van de patiënt blijft uit. Vanuit de hulpverlenersrol blijft de psychiater op ‘oppervlakteniveau’ wat krampachtig vasthouden aan haar boven-samenpositie. Door geërgerde lichaamstaal en ambigue, licht sarcastische opmerkingen verraadt zij echter dat zij op ‘diepteniveau’ steeds meer verschuift naar de boven-tegenpositie. In figuur 2 wordt die beweging aangegeven als fase 2. Ongelukkigerwijs zal die verschuiving voor de patiënt zijn verborgen oppositie (onder-tegen) rechtvaardigen, alsof hij de ‘vijandschap’ van de psychiater correct heeft voorzien.

In fase 3 wordt de inmiddels verbroken schijncomplementariteit vervangen door een meer authentieke complementariteit. De psychiater weet de – voor haarzelf en haar patiënt onaangename – latente boven-tegenpositie waarin zij zich gepusht voelt met metacommunicatie woorden te geven. Ze geeft erkenning aan de ‘diepere’ behoefte van de patiënt om zich passief te verzetten en probeert er een opbouwende duiding aan te geven. Een voorbeeld van zo’n duiding:

‘Valt jou dat ook op? Ik merk dat ik er steeds fanatieker op hamer dat cannabisgebruik echt riskant is in jouw situatie. Alsof we het daar niet allang over eens waren. Maar ik weet ook hoe jouw vader je monddood maakte met zijn dwingelandij. Ik voel me je dwingende vader nu ik er weer over begin. Voel ik voor jou zo?’

Dit vergroot de kans op authentieke complementariteit, waarin patiënt en psychiater eerlijk naar elkaar worden over hun negatieve of ambivalente gevoelens. De quasisamenwerking op ‘oppervlakteniveau’ kan dan transformeren in daadwerkelijke samenwerking, waarin patiënt en psychiater impasses en verschillen in doelen en verwachtingen samen eerlijk onder ogen kunnen komen.

De fases in figuur 2 worden voorgesteld als elkaar opvolgend, maar in werkelijkheid overlappen ze en zijn ze deels circulair in plaats van chronologisch. Psychische gezondheid en groei kenmerken zich door gematigde en flexibele complementariteit: niet alleen op ‘oppervlakteniveau’, maar ook op ‘diepteniveau’.

Een zekere complementariteit heeft in het menselijke sociale verkeer een beschermende functie: zonder enige complementariteit zou het individu niet kunnen anticiperen op de reacties van de ander, waarmee communicatieketens chaotisch en onvoorspelbaar zouden worden. Dat complementariteit voorspelbaarheid oplevert, bevordert dus een zeker gevoel van veiligheid, zelfs als het individu vrijheid inlevert, door zich bijvoorbeeld in de onder-positie te schikken.

Extreme en starre complementariteit is daarentegen pathogeen, blokkeert emotionele groei en leidt tot demoralisatie: de selffulfilling prophecy (‘Dacht ik het niet …’). De interpersoonlijke diagnosticus gaat met patiënten specifiek op zoek naar de hen typerende blinde vlekken. Die blinde vlekken bescherm(d)en weliswaar het doorgaans fragiele zelfbeeld van patiënten, maar zetten hen ook gevangen in een onbevredigende starre complementariteit: het keer op keer ensceneren van frustrerende en teleurstellende actie-reactieketens, buiten, maar ook binnen de spreekkamer.

Conclusies

Kan het interpersoonlijk paradigma de intersubjectieve tegenoverdrachtsreacties die de psychiater ervaart van een zinvol diagnostisch kader voorzien? Wij menen deze vraagstelling bevestigend te kunnen beantwoorden. Meer dan in andere diagnostische benaderingen is interpersoonlijke diagnostiek een activiteit die de hele behandeling dynamisch meeloopt en leidt tot een steeds preciezer en accurater beeld van de interpersoonlijke factoren die de persoonlijkheidsstoornis van de patiënt in standhouden: factoren die voortkomen uit de patiënt, maar tegelijkertijd ook factoren bij anderen – inclusief de psychiater – die het doorbreken van de persoonlijkheidsstoornis bemoeilijken.

Het meten van persoonlijkheidsstoornissen in termen van de IPC op basis van tegenoverdrachtsreacties heeft raakvlakken met het A-criterium van het Alternatief DSM-5-model voor Persoonlijkheidsstoornissen (AMPS):6 de horizontale as van verbondenheid is verwant met de kernfactor ‘interpersoonlijk’ (empathie/intimiteit), de verticale as van de zelfsturing met de kernfactor ‘zelf’ (identiteit/zelfsturing). Voorzichtigheidshalve moeten we beide systemen echter vooralsnog eerder als wederzijds aanvullend dan als synoniem zien.

Literatuur

1 Klaassen RMC, de Koning MB, van Amelsvoort TAMJ, e.a. Psychiatrische diagnostiek anno 2025. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 417-8.

2 Ingenhoven T, van Riel L, Van HL. Psychodynamische diagnostiek geeft klachten en symptomen een persoonlijke betekenis. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 431-5.

3 Hafkenscheid A. De therapeutische relatie (herz. ed.). Amsterdam: Boom; 2021.

4 Hafkenscheid A, van Os J. De beperkte betekenis van objectiviteit in de ggz. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: onlinepublicatie 50-13578.

5 Pincus AL, Hopwood CJ. The interpersonal situation: Contemporary integrative interpersonal theory, assessment and psychotherapy. Washington: American Psychological Association; 2025.

6 Berghuis H, Ingenhoven Th, van der Heijden P, red. Praktijkboek persoonlijkheidsdiagnostiek. Houten: BSL: 2024.