Met belangstelling hebben wij het artikel van collega’s Hutsebaut en Van den Bosch gelezen.¹ Wij beamen de nadruk op het belang van een kritische beschouwing van de plaats van traumagerichte interventies binnen de behandeling van persoonlijkheidsstoornis (PS). De evidentie is opkomend en voorzichtigheid bij interpretatie is geboden. Juist daarom menen wij dat hun interpretatie van onze studies op belangrijke punten aanvulling en correctie behoeft.

Misvatting over onze conclusies

De auteurs stellen dat sommige pleitbezorgers van traumatherapie suggereren dat PS 'behandeld kan worden door een ultrakorte (traumagerichte) behandeling'. Indien zij hiermee doelen op onze studies, willen wij benadrukken dat wij dit niet suggereren.^2,3 Onze studies zijn gericht op patiënten met posttraumatische stressstoornis (PTSS) en comorbide PS en we toetsen hierbij de hypothese dat deze comorbiditeit effectieve traumagerichte therapie in de weg zou staan. De resultaten laten duidelijk zien dat dit niet het geval is: PTSS-klachten nemen sterk af in beide condities, ongeacht de toevoeging van therapie gericht op de PS. Secundair vonden we belangrijke afnames in symptomen van PS in beide condities, maar omdat dit niet het primaire doel was van de studies behoeven deze uitkomsten nuancering die wij expliciet maken in onze artikelen.

Uitval

De auteurs wijzen terecht op de hoge uitval in onze studies. Hoewel wij met statistische technieken al het mogelijke hebben gedaan om tot valide schattingen van het effect te komen, is vertekening als gevolg van ontbrekende data niet uit te sluiten. Over uitval uit behandeling merken wij op dat de verschillen tussen studies zeer groot zijn. De opmerking van de auteurs dat de uitval hoger is dan in andere studies naar deze populatie, onderbouwen zij met een enkele referentie naar een pilotstudie (totale n = 26). Ter vergelijking: Duitse onderzoekers bestudeerden een protocol met dialectische gedragstherapie (DGT) voor PTSS versus cognitive processing therapy (n = 93) bij patiënten met PTSS en borderline-PS. Zij vonden een uitval van respectievelijk 50% en 32,6%, een niet-significant verschil.⁴ In deze berekening zijn patiënten met vroege symptomatische remissie reeds geëxcludeerd.

Daarbij komt dat de definitie van uitval sterk verschilt tussen studies. Zo is uitval door ons conservatief gedefinieerd als het bijwonen van minder dan 75% van het aantal voorgeschreven sessies, ongeacht symptoomverbetering. Gemiddeld volgden patiënten 9 sessies traumatherapie en 33 groepsschematherapie in de studie van Van den End e.a. Voor de studie van Snoek e.a. gelden vergelijkbare getallen. Wellicht was het beter geweest om in onze publicaties: a. rekening te houden met vroege remissie en b. termen als uitval te vermijden, waarbij veel informatie verloren gaat in het streven naar duidelijkheid.

Daarnaast gaan de auteurs voorbij aan de gerapporteerde redenen voor uitval in de studie van Snoek e.a. De substantieel hogere uitval in de EMDR+DGT-conditie werd door patiënten voornamelijk toegeschreven aan praktische belemmeringen zoals tijdsbelasting, niet aan onvrede over de behandelinhoud.

Tot slot suggereren Hutsebaut en Van den Bosch dat de indicatie voor DGT niet passend was, vanwege inclusie van subklinische PS en het exclusiecriterium acute suïcidaliteit dat in onze studie gold. Wij merken op dat het exclusiecriterium acute suïcidaliteit enkel verwijst naar de fase van suïcidaliteit waar onmiddellijk en acuut gevaar voor zelfdoding bestaat. Bovendien vonden wij in onze analyses geen verschil in uitval of behandeluitkomsten bij patiënten met een volledige PS.

Interpretatie van effectiviteit

De auteurs stellen dat onze studies geen bewijs leveren dat traumagerichte therapie effectiever is dan gecombineerde therapie. Dat klopt. Onze RCT's waren opgezet als superioriteitsonderzoeken met als hypothese dat gecombineerde therapie superieur zou zijn aan enkel traumagerichte therapie. Desalniettemin is het opvallend dat een relatief korte, traumagerichte therapie bij complexe problematiek zulke grote effecten laat zien op zowel PTSS als PS-symptomen (d > 2,0), terwijl de puntschattingen van de effecten tussen de condities nabij nul liggen (ImRs vs. ImRs+GST: d = 0,0) of zelfs niet-significant in het voordeel van EMDR zijn (EMDR vs. EMDR+DGT: d = -0,2).

Tot slot vinden wij de kritiek op onze verwachting van een verschil van d = 0,5 gebrekkig. In de meta-analyse waar de auteurs naar verwijzen vergeleek men het effect van traumagerichte therapie tussen patiënten met PTSS met en zonder comorbide PS.¹ In onze studies daarentegen vergeleken we twee behandelvormen binnen patiënten met PTSS en comorbide PS.

Werkingsmechanismen

De auteurs suggereren dat traumagerichte en PS-behandelingen mogelijk via overlappende mechanismen werken. Hoewel dit een interessante hypothese is, impliceert het geenszins dat traumatherapie daardoor overbodig is. Integendeel, als concepten zoals emotieregulatie, zelfbeeld en mentaliseren via traumagerichte interventies aangesproken kunnen worden, onderstreept dat juist de potentiële waarde van deze interventies bij (een subgroep van) patiënten met een PS.

Tot slot

In onze studies zagen wij sterke afnames van symptomen van PTSS en PS na behandeling van patiënten met PTSS en comorbide PS. Toevoeging van PS-gerichte therapie aan traumagerichte therapie leidde niet tot betere behandeleffecten. Wij houden geen pleidooi voor vervanging van PS-behandeling, maar wel voor erkenning van de waarde van traumagerichte therapie als eerste stap bij patiënten met PTSS en comorbide PS. Ook gezien de druk op de GGZ is het logisch om te starten met traumagerichte therapie en pas daarna te overwegen of PS-behandeling nodig is. Wij juichen onderzoek naar verschillende doseringen van een bredere variatie aan interventies toe.

Literatuur

1       Hutsebaut J, van den Bosch LMC. Traumagerichte behandelingen bij persoonlijkheidsstoornissen: enkele kanttekeningen. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 393-8.

2       Snoek AC, van den End A, Beekman ATF, e.a. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing with and without Dialectical Behaviour Therapy for Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Borderline Personality Disorder Symptoms: A Randomised Controlled Trial. Psychother Psychosom 2025; 95: 175-93.

3       van den End A, Beekman ATF, Dekker J, e.a. Trauma-focused and personality disorder treatment for posttraumatic stress disorder and comorbid cluster C personality disorder: a randomized clinical trial. Eur J Psychotraumatol 2024; 15: 2382652.

4       Kleindienst N, Steil R, Priebe K, e.a. Treating adults with a dual diagnosis of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder related to childhood abuse: results from a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2021; 89 : 925-37.

Antwoord aan Van den End, Snoek, Beekman en Thomaes

Wij danken de auteurs van de brief hartelijk voor hun reactie. Het is waardevol om met elkaar in gesprek te gaan over de juiste interpretatie van onderzoeksbevindingen. Ons artikel is juist geschreven vanuit de zorg dat resultaten soms te ongenuanceerd worden geïnterpreteerd, wat kan leiden tot onrealistische verwachtingen bij behandelaars en cliënten. Daarbij willen wij benadrukken dat wij nergens hebben gesuggereerd dat de auteurs van de brief hiervoor verantwoordelijk zouden zijn. Integendeel: wij hebben veel waardering voor hun onderzoek, ook al verschillen we op enkele punten van inzicht over de interpretatie en klinische vertaling van hun bevindingen.

Bredere discussie

Met ons artikel beoogden we bovendien een bredere discussie dan alleen de studies van deze onderzoeksgroep. De kanttekeningen die wij bij hun werk plaatsten, waren bedoeld als nuancering, niet als aanval. Zoals in vrijwel alle studies in het veld spelen ook hier beperkingen. De auteurs erkennen dat de hoge studie-uitval tot vertekening kan leiden. Wij benadrukten in ons artikel vooral dat dit de interpretatie van de PS-uitkomsten kwetsbaar maakt: bij een uitval van meer dan 70% verliezen de resultaten hun robuustheid en komt de randomisering onder druk te staan. Het lijkt ons daarom belangrijk om op basis van deze gegevens vooral over de PS-uitkomsten voldoende voorzichtige uitspraken te doen over de effectgroottes van beide behandelingen en over de verschillen tussen condities.

Rol uitval

De auteurs wijzen erop dat de uitval uit behandeling mogelijk conservatief is gedefinieerd en dat cliënten de aanvullende PS-behandeling vaak als tijdsintensief en mogelijk minder nuttig ervoeren. Ook dit sluit aan bij onze analyse. Mogelijk gold voor een deel van deze cliënten dat de primaire hulpvraag vooral betrekking had op PTSS en minder op PS. In combinatie met de verlaagde inclusiecriteria en het uitsluiten van acute suïcidaliteit suggereert dit dat de onderzochte groep relatief lichte tot matige PS-problematiek had, waardoor PS-behandeling mogelijk minder urgent werd ervaren.

De bevinding dat een korte traumagerichte behandeling goede resultaten oplevert, is op zichzelf waardevol. Onze zorg is echter dat deze bevinding te gemakkelijk wordt gegeneraliseerd naar alle cliënten met PS, terwijl hier wellicht sprake was van een subgroep. Het is goed denkbaar dat in ernstigere doelgroepen traumabehandelingen bescheidenere effecten laten zien en PS-behandelingen wel degelijk een meerwaarde hebben.

Mogelijke misinterpretatie

Wij willen ook een mogelijke misinterpretatie wegnemen: wij hebben nergens beweerd dat de auteurs geen bewijs hebben geleverd dat traumabehandelingen superieur zijn aan gecombineerde behandeling (dat hoefden ze ook niet), noch dat traumagerichte behandelingen overbodig zijn bij PS. Integendeel, wij hebben hun potentieel juist onderstreept. Onze nuancering was dat korte behandelingen waarschijnlijk niet de gehele PS-problematiek duurzaam aanpakken én dat ook andere kortdurende interventies effectief kunnen zijn.

De bevinding dat het toevoegen van een PS-behandeling geen extra effect liet zien, wilden wij vooral in de bredere context plaatsen van bestaande evidentie: vrijwel alle methodische kortdurende behandelingen laten op korte termijn duidelijke effecten zien, terwijl geen enkele meta-analyse aantoont dat langere of gecombineerde behandelingen systematisch een meerwaarde hebben in de orde van een effectgrootte van 0,50.¹

In dat licht zijn de bevindingen uit de besproken studies minder uitzonderlijk dan ze op het eerste gezicht lijken. Op basis van de huidige evidentie zou men tot vergelijkbare verwachtingen kunnen komen wanneer de interventie om het even welke andere kortdurende behandeling was geweest. Daarom achten wij het prematuur om te stellen dat traumagerichte behandeling de voorkeur verdient als startbehandeling bij cliënten met PS.

Hoe bepaal je of een PS-behandeling effectief is?

Ons belangrijkste punt gaat echter verder en betreft een bredere methodologische kwestie: hoe bepalen we of een PS-behandeling effectief is? De huidige operationalisaties van uitkomsten leiden gemakkelijk tot overschatting. Ten eerste wordt PS vaak gereduceerd tot symptomen, terwijl veel cliënten (ook zonder behandeling) relatief snel in remissie gaan zonder zich daadwerkelijk hersteld te voelen. Ten tweede meten we zelden de duurzaamheid van patronen. Longitudinaal onderzoek laat zien dat aanvankelijke remissie vaak gevolgd wordt door terugval en dat duurzaam herstel nog veel zeldzamer is.² Vanuit dit perspectief zijn de sterke effecten van traumagerichte en andere kortdurende behandelingen mogelijk deels een artefact van de manier waarop uitkomsten worden gemeten.

De cruciale vraag is in welke mate deze effecten op langere termijn standhouden en generaliseren naar echt psychosociaal herstel doordat patronen van functioneren structureel veranderen. Dit is methodologisch uitdagend, zoals ook een recente Nederlandse follow-upstudie illustreert: cliënten in een laaggedoseerde behandeling zochten nadien vaker aanvullende hulp dan cliënten in intensievere trajecten, waardoor de follow-upresultaten niet steeds makkelijk te interpreteren zijn.³ Bovendien zou dit erop kunnen wijzen dat (te) korte behandelingen bij ernstigere PS gewoonweg tekortschieten.

Conclusie

Ten slotte willen wij benadrukken dat wij ons volledig kunnen vinden in de belangrijkste missie van de auteurs: de wachtlijsten zijn lang en de druk op de ggz is groot, waardoor we de plicht hebben om sneller behandelingen beschikbaar te maken. Kortdurende interventies die, al is het tijdelijk, bij een deel van de cliënten met PS gunstige effecten laten zien, zijn daarom zonder meer waardevol. Niettemin is het naar ons idee ook onze plicht om te zorgen voor realistische verwachtingen bij behandelaars en cliënten over wat zulke behandelingen wel en niet kunnen bewerkstelligen.

Literatuur

1       Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, e.a. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74: 319-28.

2       Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, e.a. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2012; 169: 476-83.

3       Kool M, van den Eshof VH, Van R, e.a. Long-term dosage effects of psychodynamic and schema therapy in depressed patients with personality disorders: 18 and 24 months follow-up of a randomized controlled trial. Psychol Med 2025; 55: e210.

Auteurs

Joost Hutsebaut, klinisch psycholoog, de Viersprong, Bergen op Zoom, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht, bijzonder hoogleraar Preventie en vroege interventie van persoonlijkheidspathologie, Tilburg University, Tilburg.

Louisa van den Bosch, klinisch psycholoog, Synthis, Deventer, onafhankelijk senior onderzoeker, Dialexis, Nijmegen.

Correspondentie

Prof. dr. Joost Hutsebaut (joost.hutsebaut@deviersprong.nl).