Met dit boek wil de schrijver zich afzetten tegen de nadruk op autonomie en op de bescherming tegen dwang die de medische ethiek overheerst. Hij doet dat met de introductie van het begrip ‘structural violence’, door hem – overigens geparafraseerd – gedefinieerd als de sociale, economische en politieke krachten die een risico vormen om psychisch ziek te worden en die van invloed zijn op de manier waarop de zieken worden behandeld en ziektes blijven voortduren. De invloed van bredere sociaal-politieke factoren op gezondheid en de gezondheidszorg moet meer erkenning krijgen (blz. 182). De auteur bereidt deze politiek-ethische stellingname voor door in de eerste helft van het boek de internationale mensenrechten te vergelijken met de gezondheidszorgwetgeving in het Verenigd Koninkrijk.

Hoofdstuk 1 bevat een overzicht van het ontstaan en de formuleringen van de internationale wetgeving voor psychiatrische patiënten; de kernbegrippen en verschillen daartussen worden besproken.

Vervolgens bespreekt hij in de hoofdstukken 2 tot en met 5 de wetgeving in de geestelijke gezondheidszorg in Engeland en Wales, Noord-Ierland, Ierland en Schotland en weegt die af tegenover de eerder behandelde internationale wetgeving. De conclusie is dat het handicapmodel zoals de Convention on the Rights of Persons with Disabilities (crpd) van de Verenigde Naties uit 2006 voorstaat, in die landen niet is ingevoerd. Daar wordt nog steeds het criterium ‘geestelijke stoornis’ (‘mental disorder’) gebruikt bij gedwongen opnames, terwijl de crpd juist stelt dat bij iemand met een handicap (‘disability’) niet alleen die handicap beperking van vrijheden kan rechtvaardigen. Het begrip ‘waardigheid van de patiënt’ (‘dignity’) dient centraal te staan bij wat iemand zelf mag regelen in een gerechtelijke procedure en wat hem of haar niet uit handen kan worden genomen door advocaten of hulpverleners.

Hoofdstuk 6 is het centrale hoofdstuk waarin de auteur de ziekte schizofrenie analyseert aan de hand van het structurele maatschappelijke geweld. Na bespreking van de consequenties ervan in de klinische en biologische dimensies (werkgelegenheid, economische kosten, duur van de ziekte alvorens een behandeling plaatsvindt) volgen de relaties met sociaaleconomische klasse, dakloos zijn, migratie en detentie. Al deze sociale en politieke factoren leiden tot een verergering van het ziektebeeld en daardoor tot een toename van de handicaps bij patiënten. Verbetering van patiëntenrechten en meer mogelijkheden tot politieke participatie bieden mogelijke oplossingen hiervoor, naast een kritischer houding van de betrokken psychiaters (‘critical psychiatry’ of ‘post psychiatry’). Hoofdstuk 7 sluit het boek af met de conclusies, die de auteur krachtig formuleert als ‘fighting for rights’.

De hoofdstukken over de wetgeving van de verschillende landen in het Verenigd Koninkrijk en Ierland zijn illustratief, maar alleen voor hen die daar beroepshalve in geïnteresseerd zijn – en voor de clinici die daar werken. Voor de Nederlandse situatie hebben ze weinig betekenis aangezien het Nederlandse wetstelsel geheel anders is ingericht en omdat de tekst geen casusbeschrijvingen of andere geïndividualiseerde voorbeelden kent. De keuze voor schizofrenie als ziekte met ernstige handicaps is aansprekend omdat nog eens op een rijtje is gezet hoe invaliderend deze ziekte is en ook hoezeer de maatschappelijke rigiditeit die beperkingen vergroot. Voor psychiaters en andere betrokkenen staat er echter niets nieuws vermeld.

Het boek is een bewerking van het proefschrift van de auteur (2013) en dat is goed te merken. Het taal­gebruik is opsommend, maar wat erger is, er staan veel herhalingen in zonder dat die telkens vanuit een ander standpunt worden belicht of verdiept. Daarom blijft de inhoud steken bij ‘structural violence’ en ‘empowerment’ als oplossing daarvoor, zonder aan te geven hoe dat dan in de dagelijkse werkelijkheid dient plaats te vinden. Aansluiting met de Nederlandse praktijk wordt niet beoogd, maar is ook niet aanwezig.

Multidisciplinair werken en aandacht voor de sociale behoeften is het uiteindelijk focus. Evidence-based en effectieve zorg zijn volgens de auteur de belangrijkste bijdrage die psychiaters hun patiënten kunnen leveren om hun gevoelens van waardigheid en een goed gebruik van rechten te vergroten. Voor de lezer is dat echter een verrassende ontknoping na een heel boek nadruk op de gepersonaliseerde behandeling van de psychiatrische patiënt.

H. van Marle, em. Hoogleraar forensische psychiatrie, Rotterdam