Home

Tvp18 12omslag kijk verder

Tijdschrift voor Psychiatrie 56 (2014) 5, 356 - 357

De dsm 5 voorbij

Algemene psychiatrie

De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz

Jim van Os

Diagnosis uitgevers, Leusden 2014 224 pagina’s, isbn 978-94-919-6900-3, € 30,-

Jim van Os heeft de ingrediënten voor een bestseller in handen: een insiderperspectief op de ontwik-
keling van de dsm-5, een uitgesproken mening over de organisatorische crisis in ggz-land en een idee voor een nieuw diagnostisch systeem. Wat is er mis in de psychiatrie? Genadeloos zet Van Os het allemaal op een rijtje in zijn nieuwe boek. Haarfijn legt hij uit dat het huidige zorgsysteem hopeloos bureaucratisch en patiëntonvriendelijk is. De Nederlandse psychiatrie is verworden tot ‘staatspsychiatrie’ waarin overheid, zorgverzekeraars en toezichthouders met hersenloze kwaliteitsindicatoren en ‘wurgcontracten’ grip proberen te krijgen op kwaliteit en kwantiteit, met alle perverse gevolgen van dien. Ook de dominante biologische psychiatrie maakt volgens Van Os kortzichtig, waardoor men correlaties met vage dsm-categorieën aanziet voor oorzaken van hersenziektes. Van Os is helder: er heerst een chronisch gebrek aan goede wetenschap.

Volgens Van Os is het dsm-systeem de spil van deze armoedige toestand: het reduceert mensen tot etiketten, propageert een ‘onbewezen hersenmodel van ziekte’, heeft geen oog voor menselijke variatie en context en geeft geen informatie over beloop of zorgbehoefte. Terechte kritiek? Ja en nee. Van Os verwart een classificatiesysteem – waar heus op af te dingen is – met diagnosticeren. Deze categoriefout sijpelt door het hele boek, met de pleonastische titel ‘persoonlijke diagnostiek’ als gevolg. Diagnostiek is altijd persoonlijk. De inleiding van de dsm benadrukt zelfs dat diagnostiek niet het afvinken van dsm-criteria is en dat persoonlijke informatie over context, luxerende factoren, enzovoorts, onontbeerlijk is voor een psychiatrische diagnose en behandelplan. Dit zal geen psychiater vreemd in de oren klinken. Het voorstel om de dsm-categorieën te vervangen door 4 vragen (vraag 1: wat is er gebeurd?) is dan ook een kapotte motor vervangen door een versnellingsbak. De auto rijdt nog steeds niet. Wie echter niet te zwaar tilt aan de begripsverwarring en het nog grotendeels onuitgewerkte alternatief moet Van Os vaak gelijk geven. Het impliciete biomedische model, de neiging om in termen van aparte ziektes te denken, de schadelijke stereotypen (van borderline tot schizofreen) en de manier waarop het systeem is gegijzeld door zorgverzekeraars: het kleeft hardnekkig aan de dsm.

Minder overtuigend is de auteur wanneer hij het ‘web van belangen rond de dsm-5’ beschrijft. Hij presenteert een oppervlakkig lijstje van partijen die iets met de dsm te maken hebben en laat na te bespreken hoe verschillende belanghebbenden de uitkomst van de dsm-5 hebben gevormd, welke belangen conflicteerden, zijn genegeerd of juist te veel invloed hebben gehad. Dat hierover stapels sociaalwetenschappelijke literatuur bestaan, lijkt bij de auteur niet bekend.

Tegelijk wordt de farmaceutische industrie opvallend onkritisch besproken. Bestaande kritiek op haar invloed op de dsm wordt door de auteur niet geanalyseerd of weerlegd, maar psychologisch geduid. Volgens hem vormen een combinatie van wantrouwen naar en afhankelijkheid van farmaceuten, en sensatiezuchtige media, die ‘onder enorme druk staan om met smakelijke verhalen te komen’, een voedingsbodem voor complottheorieën over Big Pharma-psychiatrie. Van Os richt zijn pijlen hier op een karikatuur en blijft hangen bij anekdotes en associaties. De invloed van de farmaceutische industrie – onder andere via het binden van ‘experts’ en het organiseren van geaccrediteerde nascholing – gaat allang niet meer over het omkopen van psychiaters, maar over beeldvorming en imago. Het maakt niet uit wat hoogleraren zeggen, als ze het maar in naam van de industrie doen. Dat is geen complot, maar ‘succesvolle’ marketing.

Tegen het einde van het boek pleit Van Os voor bescheidenheid: ‘we weten niet goed waar psychische klachten vandaan komen en ook niet hoe we ze moeten beïnvloeden’. Dit principe toepassen blijkt lastig. Ook de auteur heeft een kader nodig en hij weet al een heleboel. Bijvoorbeeld dat trauma een belangrijke rol speelt bij psychose; dat het beloop van psychoses niet zo desastreus is; dat elke patiënt uniek is; dat psychische klachten vele oorzaken hebben; en dat zelfmanagement, e-health en zelfkwantificatie (veel zelfinvullijstjes) goed zijn. Hoe hij dat weet? Deels uit dsm-gebaseerd onderzoek, deels uit ervaring en deels omdat het perfect past binnen de tijdgeest waarin personaliseren, ‘zelf-doen’ en eindeloos meten een sterk trio vormen. Waan van de dag of harde wetenschap? Laten we de zaken niet te zwart-wit voorstellen.

De dsm-5 voorbij! overtuigt het meest als pleidooi voor professionele autonomie. De karikaturen van externe dsm-kritiek en trends in de (biologische) psychiatrie maken het boek vermakelijk, maar, paradoxaal genoeg, wetenschappelijk niet sterk: voor wie behoefte heeft aan nuance en diepgang is dit boek te licht. Maar deze moedige poging om De dsm-5 voorbij te gaan verdient aandacht en, vooral, verdere uitwerking.

B. Verhoeff