Het is toe te juichen dat De Winter in zijn commentaar bij mijn essay ‘Palliatieve psychiatrie; een verkenning' het belang van palliatieve psychiatrie onderschrijft en oproept om hier binnen de beroepsgroep nadere aandacht aan te besteden.^1,2 Ik ben het met de auteur eens dat het van belang is goed af te bakenen wat palliatieve psychiatrie is en wat het niet is. Daarom vind ik het belangrijk mijn essay naar aanleiding van het commentaar van De Winter op een paar punten te verhelderen.

Op twee plaatsen (in de laatste zin van de inleiding en aan het eind van de eerste paragraaf) stelt De Winter (terecht) dat palliatieve psychiatrie niet bedoeld is om de dood te bespoedigen. Dat klopt, maar een belangrijk kenmerk van palliatieve psychiatrie laat hij onbenoemd, nl. dat deze ook uitdrukkelijk niet tot doel heeft het levenseinde uit te stellen. Dat is een belangrijk onderdeel van de op de internationale literatuur gebaseerde omschrijving die ik hanteer (zie tabel 1, p. 42).³ Juist zo kan ruimte gecreëerd worden voor autonomie en kwaliteit van leven. Zinloze of zelfs schadelijke interventies worden vermeden, ook als het risico op overlijden daarmee wellicht vergroot wordt.

Ronduit verwarrend vind ik de door De Winter geïntroduceerde term ‘terminale psychiatrie’, die hij overigens niet definieert. Hij noemt deze een voorwaarde voor palliatieve psychiatrie. Dit begrip ben ik in mijn verkenning van de literatuur niet tegengekomen en zeker niet als voorwaarde.

Belangrijke verheldering is ook nodig rond de ‘surprisevraag’ (‘zou het mij verbazen wanneer deze client binnen 12 maanden overlijdt?’). Deze wordt helaas door De Winter uit de context gelicht. De surprisevraag komt uit de handreiking palliatief beleid voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) en een levensbedreigende somatische ziekte.⁴ De vraag is in eerste instantie voor deze patiënten bedoeld en niet voor ernstig suïcidale patiënten.

Dat neemt niet weg dat deze vraag wellicht ook bij chronische persisterende suïcidaliteit van nut kan zijn, niet als predictie-instrument, maar als heuristische vraag. Als aanleiding om, bij voorkeur samen met de patiënt en diens naasten, stil te staan bij de mogelijkheid van daadwerkelijk overlijden. Het kan een startpunt zijn van een gesprek over meer autonomie en kwaliteit van leven, inclusief eventuele verzachtende interventies, versus contraproductieve vrijheidsbeperkende interventies.

In de hoop met deze verheldering aan de discussie bij te dragen, zie ik uiteraard graag verdere bespreking van dit belangrijke thema tegemoet.

Literatuur

1              De Winter RFP. Palliatieve psychiatrie: hoopvol perspectief tussen symptoomreductie en hulp bij zelfdoding. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 317-8.

2              Havenaar JM. Palliatieve psychiatrie; een verkenning. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 340-4.

3              Trachsel M, Irwin SA, Biller-Andorno N, e.a. Palliative psychiatry for severe persistent mental illness as a new approach to psychiatry? Definition, scope, benefits, and risks. BMC Psychiatry 2016; 16: 260.

4              Broek K, Francke A, de Veer A, e.a. Toolkit ‘Proactieve palliatieve zorg in de GGZ’. Den Haag: ZonMw; 2020.

Antwoord aan Havenaar

Ik dank Havenaar voor zijn reactie op mijn commentaar op zijn essay. Het is nuttig dat hij enkele punten uit zijn oorspronkelijke tekst nog verder toelicht. Wij beiden erkennen hoe belangrijk het is om palliatieve psychiatrie als benadering in de geestelijke gezondheidszorg verder te ontwikkelen – met oog voor lijden, autonomie, preventie van suïcide, kwaliteit van leven én ethische zorgvuldigheid.

Havenaar benadrukt terecht dat palliatieve psychiatrie niet bedoeld is om het levenseinde te rekken. Dat onderschrijf ik volledig. Mijn focus in het commentaar lag met name op het tegengaan van een mogelijke glijdende schaal richting hulp bij levensbeëindiging, juist omdat dat risico in de psychiatrie gevoeliger ligt dan in de somatiek. Voorkómen van therapeutisch hardnekkig vasthouden aan herstel is een wezenlijk onderdeel van palliatieve zorg, iets wat Havenaar terecht naar voren brengt. De toelichting op de internationale definitie die hij hanteert, vind ik daarbij verhelderend, maar er is nog onduidelijkheid.

De term ‘terminale psychiatrie’ heb ik bewust ingebracht om aandacht te vragen voor de spanning tussen het inzetten van palliatieve zorg en het maatschappelijke debat over euthanasie bij psychisch lijden. Ik begrijp dat Havenaar deze term niet is tegengekomen in de literatuur. Het is een begrip dat ik aantrof in de Canadese literatuur. Het is geen gangbare of breed geaccepteerde term in de psychiatrie, maar wordt af en toe gebruikt in discussies over de grenzen van behandelbaarheid bij EPA. Ik denk dat het relevant is dat we gezamenlijk blijven nadenken over waar (en wanneer) het palliatieve perspectief in de psychiatrie begint, en hoe we dat op zorgvuldige wijze kunnen afbakenen – ook in de communicatie met patiënten en de samenleving.

Wat betreft de surprisevraag: de toelichting van Havenaar dat het gaat om een heuristische vraag, niet om een voorspellend instrument, is belangrijk. Tegelijk blijft mijn zorg bestaan dat deze vraag, eenmaal geïntroduceerd in de psychiatrische context, verkeerd geïnterpreteerd kan worden. In de somatiek is de toepassing gekoppeld aan relatief goed voorspelbare sterfte, maar bij psychiatrische aandoeningen is dat veel minder het geval. Mijn oproep is dan ook niet om het gesprek over sterfte te vermijden, maar om ervoor te waken dat een dergelijke vraag onbedoeld een legitimatie wordt voor het staken van hoop of inspanning, terwijl er mogelijk nog perspectief bestaat.

Ik ben het met Havenaar eens dat palliatieve psychiatrie niet versmald mag worden tot een voorbereiding op de dood, maar ruimte moet bieden voor zinvolle, menswaardige zorg als genezing uit beeld raakt.

Gezien de discussie die nu op gang komt, herhaal ik de oproep uit mijn commentaar om hier binnen de beroepsgroep nadere aandacht aan te besteden. Het lijkt mij nuttig om dit onderwerp breder te bespreken met vakgenoten om te zoeken hoe we dit begrip meer kunnen verankeren in de Nederlandse ggz.

Remco de Winter, psychiater IHT, regio-geneesheer-directeur, GGZ Rivierduinen en senior onderzoeker, vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie, MeHNS Universiteit van Maastricht.

Correspondentie

Remco de Winter (R.deWinter@rivierduinen.nl).