Met belangstelling hebben we de reacties gelezen op ons artikel over positieve gezondheid.¹ Daarin verdedigen we de stelling dat de wetenschappelijke basis van dit concept wankel is, zowel de theoretische basis, de vragenlijst met het spinnenweb, als het bewijs dat het in de praktijk ook echt wat toevoegt.

Voor zingeving pleiten is geen pleidooi tegen wetenschap. Integendeel, juist zingeving verdient een serieuze en systematische plek binnen het wetenschappelijke denken. Het idee dat zingeving per definitie vaag of ongrijpbaar zou zijn, is een karikatuur. Zingeving is te onderzoeken, te verhelderen en te relateren aan uitkomsten zoals gezondheid, herstel en welbevinden. Dat vraagt om een brede wetenschapsopvatting waarin ook kwalitatieve inzichten, ervaringskennis en betekenisvolle interpretaties een rol krijgen. Wie betekenisgeving bij ziekte en herstel afdoet als subjectief of ontoetsbaar, miskent een wezenlijk deel van wat mensen drijft en sluit de ogen voor een grote rijkdom aan kennis die buiten het gangbare medische kader valt. Wetenschappelijke degelijkheid en existentiële diepgang zijn geen tegenpolen maar kunnen elkaar juist versterken. Juist daarom maken we ons zorgen over positieve gezondheid.

Te vroeg voor implementatie of te laat voor bezwaar?

Zowel Buis als Huber vindt dat het niet te vroeg is voor implementatie van het concept ‘positieve gezondheid’. Wij zien dat positieve gezondheid al op grote schaal wordt ingezet, maar desondanks is het volgens ons te vroeg voor implementatie. Dat standpunt geldt zowel voor plekken waar het al wordt gebruikt als voor die waar het op dit moment overwogen wordt. De kritiek die wij leveren, is bovendien niet nieuw. Al langer geleden zijn er inhoudelijke bezwaren waar niet of nauwelijks op wordt gereageerd.^2-4

Chiu heeft in 2017 contact gezocht met het Institute for Positive Health (IPH) over de bezwaren, en aangeboden te helpen bij het afstemmen op wetenschappelijke inzichten. Toen positieve gezondheid in september 2022 werd aanbevolen in het Integraal Zorgakkoord (IZA), is in 2023 opnieuw contact gezocht met IPH, maar zonder vervolg. In 2024 besloten wij daarom een opinieartikel te schrijven en in te zenden. Ook nu is het aanbod er, om mee te denken en te helpen om het concept wél geschikt te maken. De vraag waarom het IZA modellen promoot die niet aansluiten op het best beschikbare bewijs blijft onverminderd relevant. Het feit dat positieve gezondheid breed gedragen wordt binnen de zorg betekent nog steeds niet dat het wetenschappelijk valide of bruikbaar is, en al helemaal niet dat er geen verbetering mogelijk is. Dát is precies de kern van onze boodschap. Het is niet te laat om alsnog te kiezen voor een aanpak die qua aanpak en resultaten wel helpt.

Reflectie- en geen meetinstrument

Met het spinnenweb worden patiënten uitgenodigd om na te denken over bepaalde aspecten van hun leven. In die zin kan het dienen als reflectie-instrument, een conversation starter. Wij benadrukken dat echter niet, omdat de aangeboden factoren naar onze mening te weinig tot de kern komen. Het feit dat de dimensies tot stand zijn gekomen via een Delphi-onderzoek en participatie van patiënten betekent niet dat het ook zinvol is om de resultaten te gebruiken. Wat de spinnenwebvragenlijst meet, weten we gewoonweg niet.

Een mooi voorbeeld van gebalanceerde kennisontwikkeling is het meten van geluidsoverlast rondom Schiphol. Die meting wordt uitgevoerd door inwoners, met apparatuur die door het RIVM is verstrekt en die voldoet aan wetenschappelijke eisen. De inwoners weten wanneer zij overlast ervaren, het RIVM weet wat en hoe je moet meten. Daarmee erkennen we nadrukkelijk de waarde van epistemisch pluralisme, waar Van Os voor pleit. Wij pleiten er echter voor om de lat hoger te leggen en ervaringskennis te combineren met inhoudelijke expertise. Er is nu vooral sprake van ervaringskennis. Dat is een mooie start, maar niet voldoende voor een aanpak die ook echt bruikbaar is.

Zingeving: geen bijzaak, maar kern van gezondheid

De stelling van Van Os dat zingeving geen bijzaak is, is lastig, omdat het een vrij brede term is met slechts beperkte empirische toetsing. Je kunt er moeilijk tegen zijn. Maar zelfs binnen de theorieën verschillen de definities, en de bewering dat zingeving de kern vormt van gezondheid is moeilijk houdbaar. Dat wil overigens niet zeggen dat er geen vragenlijsten zijn die verbanden aantonen tussen zingeving en aspecten als welbevinden, levensverwachting of copingvaardigheden. Maar dat betekent nog niet dat zingeving de oorzaak is van die positieve uitkomsten. Juist binnen een epistemisch pluralistisch kader is het wenselijk om zingeving beter te onderbouwen. De bewijsvoering rond fenomenologische ervaringen is complex, maar er is wel veel kennis over. Daarom klopt het ook niet dat positieve gezondheid of zingeving ‘te nieuw’ is voor degelijk bewijs: het kan wel, en het zou ook moeten.

Om beter inzicht te krijgen in de invloed van zulke ervaringen, kan bijvoorbeeld de theorie van psychologische basisbehoeften een goede richting bieden. In 1995 publiceerden Baumeister en Leary formele criteria voor psychologische basisbehoeften, ook wel ‘essentiële psychologische voedingsstoffen’ genoemd.⁵ Belangrijke criteria zijn onder andere universaliteit (geldt voor iedereen), noodzaak (een tekort leidt tot degeneratie), en het vermogen om bij voldoende vervulling niet alleen gezondheid, maar ook floreren te bevorderen.

Binnen de zelfdeterminatietheorie zijn deze criteria grotendeels overgenomen en verder empirisch onderbouwd. Zo stelt men dat de drie behoeften - autonomie (vrijwilligheid en authenticiteit), verbondenheid (wederzijdse warmte en begrip) en competentie (stimulerende uitdaging en bekwaamheid) - onafhankelijk van elkaar bevredigd en gefrustreerd kunnen raken. Ook geldt dat biologische en psychologische behoeften niet uitwisselbaar zijn: je kunt biologisch goed verzorgd zijn, maar psychologisch ernstig tekortkomen. Dat is de reden waarom Amnesty International langdurige isolatie, ook al is er voldoende voedsel, water en veiligheid, toch als marteling beschouwt: sociale verbondenheid voldoet immers aan alle criteria van een psychologische basisbehoefte.

De empirische focus is van belang omdat basisbehoeften zowel observationeel als experimenteel getoetst kunnen worden. Binnen de zelfdeterminatietheorie is dat ook gebeurd. De drie genoemde behoeften zijn crosscultureel gerepliceerd en ze zijn consistent geassocieerd met welbevinden en veerkracht. De praktische implicatie is dat een focus op deze drie psychologische basisbehoeften een brede impact heeft, ook op secundaire belevingen zoals zingeving, eigenwaarde en veerkracht.^6,7 Bevrediging van basisbehoeften hangt bovendien consistent samen met proactieve coping en veerkrachtige therapeutische interventies.^8,9

Dat staat in flink contrast met de aanpak van positieve gezondheid, die op dit moment een aanzet tot een idee is – niet meer, niet minder. Positieve gezondheid lijkt oppervlakkig gezien deze drie basisbehoeften aan te raken, maar sluit inhoudelijk niet aan bij de goed gedefinieerde en wereldwijd getoetste vorm. ‘Zelfregie’ binnen positieve gezondheid is bijvoorbeeld geen goede representatie van autonomie. Ook het concept ‘zingeving’, zoals gemeten met de meest gebruikte vragenlijst - de Meaning in Life Questionnaire - lijkt geen onafhankelijke toevoeging boven de psychologische basisbehoeften. Uit mediatieanalyse blijkt dat zingeving meebeweegt met de drie basisbehoeften (autonomie, verbondenheid en competentie), wat suggereert dat het eerder een afgeleide beleving is dan een onafhankelijke behoefte.¹⁰

Positieve gezondheid zou inhoudelijk versterkt worden door expliciet aan te sluiten bij deze drie basisbehoeften, en mogelijk een vierde kandidaat - rechtvaardigheid - toe te voegen. Daarmee kan positieve gezondheid als reflectie-instrument, meetmodel én werkmodel inhoudelijk sterker worden.

Conclusie

De kernvraag is niet of zingeving binnen of buiten de wetenschap valt, maar hoe we haar zorgvuldig en toetsbaar kunnen integreren in een breder epistemologisch kader. Dat vraagt om het combineren van empirisch onderzoek met conceptuele helderheid en methodologische diversiteit. Binnen de psychiatrie, waar subjectieve ervaring en klinische werkelijkheid onlosmakelijk verweven zijn, kunnen we zingeving niet reduceren tot ruis of bijzaak. Integendeel, juist door fenomenen als zingeving systematisch te onderzoeken binnen kaders zoals de zelfdeterminatietheorie of existentiële psychologie, kunnen we onze kennis verdiepen en onze zorgpraktijk menselijker én effectiever maken.

Literatuur

1 Vinkers CH, Chiu CL. Hoe stevig is de wetenschappelijke basis van het concept positieve gezondheid?. Tijdschr Psychiatr 2025; 67: 213-5. 2 Poiesz T, Caris J, Lapré F. Gezondheid: een definitie? TIAS; 2016. www.tias.edu/nieuws-en-artikelen/item/gezondheid-een-definitie.

3 Van der Stel J. Definitie ‘gezondheid’ aan herziening toe Medische Contact 8 juni 2016. www.medischcontact.nl/actueel/laatste-nieuws/artikel/definitie-gezondheid-aan-herziening-toe.

4 Schermer MHN, van der Horst HE. Het concept ‘positieve gezondheid’ nader bekeken. Ned Tijdschr Geneeskd 2021; 165: D5897.

5 Baumeister RF, Leary MR. The need to belong: desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychol Bull 1995; 117: 497-529.

6 Vansteenkiste M, Ryan RM, Soenens B. Basic psychological need theory: Advancements, critical themes, and future directions. Motivation and Emotion 2020; 44: 1-31.

7 Liu Y, Huang X. Effects of Basic Psychological Needs on Resilience: A Human Agency Model. Frontiers in psychology 2021; 12: 700035.

8 Baranski M, Poprawa R. Interpersonal differences in stress, coping, and satisfaction with life in the context of individual profiles of satisfaction and frustration of basic psychological needs. Health Psychol Rep 2024; 12: 26-38.

9 Van der Kaap-Deeder J. The transdiagnostic role of the basic psychological needs in psychopathology https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/handle/11250/3059523.

10 Martela F, Ryan RM, Steger MF. Meaningfulness as satisfaction of autonomy, competence, relatedness, and beneficence: Comparing the four satisfactions and positive affect as predictors of meaning in life. Journal of Happiness Studies: An Interdisciplinary Forum on Subjective Well-Being 2018; 19: 1261-82.