Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) is een complexe en veelvoorkomende psychiatrische aandoening die gekenmerkt wordt door een patroon van instabiliteit in stemming, interpersoonlijke relaties, emotieregulatie en zelfbeeld.1 BPS kan het dagelijks functioneren ernstig belemmeren en een impact op het algehele welzijn en de kwaliteit van leven hebben.1,2 BPS-kenmerken worden vaak voor het eerst zichtbaar tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid.2-4

Adolescenten en jongvolwassenen (hierna: jongeren) met BPS-kenmerken vormen een kwetsbare groep. Ze kunnen problemen ervaren op school, in sociale interacties (bijvoorbeeld conflicten en het ontbreken van hechte vriendschappen) en binnen het gezin.5 Daarnaast komen uiteenlopende psychische klachten frequent voor, zoals suïcidale gedachten, zelfbeschadiging, middelenmisbruik en depressieve symptomen.5,6 Jongeren met BPS-kenmerken doen relatief vaak een beroep op de geestelijke gezondheidszorg (ggz).2 Om de behandeling in de ggz goed te kunnen afstemmen op deze jongeren is het van belang zicht te krijgen op factoren die een rol spelen bij de kwaliteit van leven en de vroege fasen van BPS-kenmerken.7

BPS-kenmerken en kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven wordt steeds vaker erkend als een belangrijke uitkomstmaat bij interventies in de ggz, omdat deze een breder perspectief op herstel biedt dan alleen symptoomvermindering.8 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert kwaliteit van leven als de ‘manier waarop mensen hun leven ervaren binnen de sociale en culturele context, in relatie tot individuele waarden en overtuigingen. Kwaliteit van leven omvat onder meer fysieke en mentale gezondheid, psychologisch welbevinden, sociale relaties, persoonlijke overtuigingen en verbondenheid met de omgeving.’9,10

Mensen met BPS-kenmerken ervaren vaak een lagere kwaliteit van leven dan mensen zonder deze kenmerken.8,11 In een steekproef van 499 jongeren in gespecialiseerde ambulante ggz bleek het aantal BPS-kenmerken (naast depressiviteit) een sterke voorspeller te zijn voor het ervaren van een lagere kwaliteit van leven.11

Sociale steun van beste vriend(in)

De adolescentie en jongvolwassenheid vormen een ontwikkelingsfase waarin jongeren een nieuw evenwicht zoeken tussen verbondenheid met hun ouders en de groeiende behoefte aan autonomie, waarbij het belang van sociale relaties buiten het gezin toeneemt.4 In het bijzonder groeit de rol van leeftijdsgenoten als bron van emotionele steun, advies en erkenning.14 Uit onderzoek blijkt dat sociale steun van een vriend(in) een belangrijke basis vormt voor geluk en welzijn in de adolescentie.14-16 De positieve rol van steun in het welzijn van jongeren sluit aan bij de stress-bufferinghypothese, die stelt dat sociale steun vanuit de omgeving een beschermende werking kan hebben bij het omgaan met stressvolle ervaringen.15,16 Zo kan het hebben van een vriend(in) jongeren beschermen tegen de negatieve gevolgen van afwijzing of pesten.14 Echter, bij jongeren met BPS-kenmerken is de rol van sociale steun niet zo eenduidig.17

Jongeren met BPS-kenmerken ervaren vaker sociale problemen, zoals conflicten met familie en leeftijdsgenoten en moeite met het aangaan en onderhouden van hechte vriendschappen, vergeleken met jongeren zonder BPS-kenmerken.12 De relatie met een beste vriend(in) kan intens en ambivalent zijn, wat jongeren met BPS-kenmerken extra kwetsbaar maakt voor conflicten en negatieve interacties.12 Onderzoek op basis van (deels) dezelfde steekproef toonde een positief verband aan tussen BPS-kenmerken en mate van conflict in relaties met zowel moeders als een beste vriend(in), terwijl er geen verband werd gevonden met positieve aspecten van een relatie, zoals steun.4

Voor zover bekend is er op dit moment nog geen empirisch onderzoek over de invloed van sociale steun van een beste vriend(in) op de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven bij jongeren in een klinische populatie.17 Gezien de kwetsbaarheid van vriendschappen van jongeren met BPS is het van belang om verder te onderzoeken in hoeverre sociale steun van een beste vriend(in) van invloed is op de relatie tussen BPS en de kwaliteit van leven.13

Doel van het onderzoek

We onderzoeken de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven bij jongeren in de specialistische ggz. We richten ons daarbij op de modererende rol van sociale steun van een beste vriend(in) in deze relatie.

Hypotheses

Op basis van eerder onderzoek verwachten wij dat jongeren een lagere kwaliteit van leven ervaren naarmate zij meer BPS-kenmerken rapporteren (hypothese 1).8,11 Daarnaast verwachten wij dat de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven zwakker is wanneer de jongere meer steun van een beste vriend(in) ervaart (hypothese 2). Met dit onderzoek proberen we meer zicht te krijgen op de invloed van vriendschappen in de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven in een klinische populatie jongeren.

METHODE

Achtergrond

Dit onderzoek maakt deel uit van de langlopende klinische cohortstudie Beyond Personality Development in Young People (BPD YOUNG). Deze is gericht op het onderzoeken van persoonlijkheidsproblematiek en het psychosociaal functioneren van jongeren in de leeftijdsgroep van 12-25 jaar die zijn verwezen naar de specialistische ggz. De verwijzing gebeurt meestal door een (huis)arts, een andere ggz-instelling of voor jongeren onder de 18 jaar via de sociale teams van de gemeenten. Het onderzoek is een samenwerking tussen het expertisecentrum Vroege Interventie Helping Young People Early (HYPE) van GGz Centraal en de Universiteit Utrecht.

Er werd gebruikgemaakt van vragenlijsten die door de jongeren en ouders digitaal werden ingevuld. Voor het huidige onderzoek maakten we gebruik van zelfrapportagelijsten ingevuld door de jongeren. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht (FETC-17-090 en FECT-23-0135).

Procedure

Op diverse locaties van GGz Centraal werden alle aangemelde jongeren van 12-25 jaar uitgenodigd om deel te nemen aan vragenlijstonderzoek. Exclusiecriteria voor dit onderzoek waren een acuut psychotisch toestandsbeeld of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal. Het vragenlijstonderzoek maakte deel uit van de diagnostiek, behandeling en routine outcome monitoring (ROM) en werd op drie meetmomenten afgenomen: na de intake (T1), na een half jaar (T2) en na een jaar (T3).

Voor de huidige studie gebruikten we data van het eerste meetmoment. Voor het gebruik van de uitkomsten van het vragenlijstenonderzoek voor wetenschappelijk onderzoek tekenden de geïncludeerde jongeren een informed-consentverklaring. Voor de geïncludeerde jongeren in de leeftijd van 12-15 jaar deden ouders dit ook. De jongeren vulden de vragenlijsten zelfstandig en digitaal in. Er was een onderzoeksassistent (fysiek of online) aanwezig tijdens de afname voor mogelijke vragen. Jongeren namen vrijwillig deel aan het onderzoek zonder hiervoor een vergoeding te ontvangen.

Deelnemers

Voor dit onderzoek werden 1033 jongeren benaderd, van wie 787 toestemming gaven voor het gebruik van de vragenlijsten voor wetenschappelijk onderzoek. Binnen deze groep vulden 429 deelnemers de benodigde vragenlijsten volledig in. De gegevens van 34 deelnemers werden niet meegenomen in de analyses omdat zij aangaven geen beste vriend(in) te hebben. Daarnaast werden de gegevens van 12 deelnemers die zich op de variabele geslacht identificeerden als ‘overig’ niet meegenomen in de analyses vanwege de kleine omvang van deze groep. Van 383 jongeren waren de data compleet voor de beoogde analyses in dit onderzoek.

De steekproef bestond uit 314 vrouwen (82%) en 69 mannen (18%) met een gemiddelde leeftijd van 19,32 (SD: 2,59; uitersten: 13-25 jaar). Op het moment van afname van de vragenlijsten volgde 61,6% (n = 236) van de jongeren een opleiding (7,1% vmbo; 12,6% havo/vwo; 24% mbo; 15,6% hbo/wo; 2,3% anders).

Meetinstrumenten

BPS-kenmerken werden in kaart gebracht met de BPS-schaal van de Nederlandse versie van de SCID-II Patiënt Questionnaire.18 Dit is een screenende zelfbeoordelingsvragenlijst van 15 items waarbij er twee antwoordmogelijkheden zijn: ‘ja’ en ‘nee’. Een voorbeelditem is: ‘Heb je veel plotselinge stemmingswisselingen?’ De som van de items vormt de totaalscore. Cronbachs α voor deze schaal was in deze studie 0,79.

Kwaliteit van leven werd gemeten met de Recovering Quality of Life (ReQoL-10), een Nederlandstalige, verkorte versie van de ReQol.19 Dit is een vragenlijst met 10 items en 1 open vraag die de ervaren kwaliteit van leven in de afgelopen week meet. Een voorbeelditem is: ‘Ik voelde mij hoopvol over mijn toekomst.’ Antwoorden worden gegeven op een 5-puntsschaal waarbij de mogelijke antwoorden variëren van 0 (zeer ernstige problemen) tot 4 (geen problemen). Hercodering vond plaats bij de items waarbij een hoge score een indicatie was voor het ervaren van weinig kwaliteit van leven (bijvoorbeeld: ‘ik voelde mij eenzaam’). De som van de 10 items vormt de totaalscore. Cronbachs α voor deze lijst was in deze studie 0,86.

Het ervaren van sociale steun door een beste vriend(in) werd gemeten met de Nederlandse vertaling van de Network of Relationships Inventory – Behavioral Systems Version (NRI-BSV-short form).20 Deze vragenlijst meet de kwaliteit van relaties (conflict en sociale steun) met beide ouders en een beste vriend(in). De vragenlijst bestaat uit 11 items, die apart voor elke relatie (vader, moeder en beste vriend(in)) worden ingevuld. De jongeren geven op een schaal (0-5) met categorieën variërend van 0 (bijna nooit) tot 5 (het allermeeste) aan hoe vaak bepaalde gedragingen voorkomen.

In dit onderzoek maakten we enkel gebruik van de items van ‘sociale steun’ die betrekking hebben op de relatie met een beste vriend(in). Het betrof 5 items over het bieden van steun en troost, gezelschap en gedeeld plezier ervaren (bijvoorbeeld: ‘Hoe vaak zoek je je beste vriend(in) op voor troost en steun als je ergens mee zit?’). Het gemiddelde van de items vormt de totaalscore voor de subschaal sociale steun. De psychometrische eigenschappen van de NRI-BSV zijn goed bevonden wat betreft validiteit en betrouwbaarheid. Cronbachs α voor de subschaal sociale steun was 0,82 in deze studie.

Data-analyse

De data-analyses werden uitgevoerd met statistische software IBM SPSS versie 29. Beschrijvende statistieken van de verschillende variabelen werden berekend in termen van gemiddelden en standaarddeviaties. Vervolgens werden de correlaties tussen de verschillende variabelen berekend. De relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven onderzochten we met een hiërarchische regressieanalyse. De variabelen leeftijd, BPS-kenmerken en sociale steun van een beste vriend(in) werden gecentreerd. Vervolgens werd een hiërarchische regressieanalyse in de volgende stappen opgebouwd: model 1 bestond uit het toevoegen van de controlevariabelen leeftijd en geslacht; model 2 bestond uit het toevoegen van BPS-kenmerken en model 3 bestond uit het toevoegen van sociale steun van een beste vriend(in) en de interactie tussen BPS-kenmerken en sociale steun van een beste vriend(in). Er werd tweezijdig getoetst op een 5%-significantieniveau.

RESULTATEN

Beschrijvende statistieken van de variabelen zijn weergegeven in tabel 1. In tabel 2 staan de correlaties tussen de variabelen vermeld. Een hogere score op BPS-kenmerken was gerelateerd aan een lagere score op kwaliteit van leven, met een middelmatige effectgrootte. Daarnaast was een hogere score op sociale steun gerelateerd aan een hogere score op kwaliteit van leven, met een kleine effectgrootte.

Tabel 1. Beschrijvende statistiek voor de belangrijkste variabelen (n = 383)

Tabel 2. Pearsons correlaties tussen leeftijd, BPS-kenmerken, kwaliteit van leven en sociale steun (n = 383)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.

De hiërarchische regressieanalyse bestond uit stap 1 (leeftijd en geslacht), stap 2 (BPS-kenmerken) en stap 3 (sociale steun van een beste vriend(in) en het interactie-effect). De assumpties voor de regressie werden gecontroleerd, er werden geen assumpties geschonden.

De resultaten (zie tabel 3) lieten zien dat stap 1 (leeftijd en geslacht) 0,4% van de variantie in kwaliteit van leven verklaarde (aangepaste R2 = 0,004; F (2,380) = 1,74; p = 0,18).

Tabel 3. Hiërarchische regressie van het interactie-effect van sociale steun op de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven (n = 383)

Als we BPS-kenmerken toevoegden bij stap 2 verklaarden de predictoren samen 12% van de variantie (aangepaste R2 = 0,123; F (3,379) = 18,82; p < 0,001). Bij het toevoegen van sociale steun van een beste vriend(in) en de interactie tussen BPS-kenmerken en sociale steun van een beste vriend(in) (stap 3) verklaarden de predictoren samen 16% van de variantie (aangepaste R2 = 0,155; F (5,377) = 15,00; p < 0,001). Van de variabelen leverden geslacht, BPS-kenmerken, sociale steun en de interactie tussen BPS-kenmerken en sociale steun een bijdrage aan de verklaarde variantie van het model. Meer specifiek lieten de resultaten van model 2 zien dat jongeren die meer BPS-kenmerken rapporteerden, een lagere kwaliteit van leven ervoeren (β = -0,35).

In model 3 bleek sociale steun van een beste vriend(in) een modererende rol te spelen in de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven (β = -0,10). De gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten van de afzonderlijke voorspellers en het overzicht van de verklaarde variantie per model zijn weergegeven in tabel 3.

DISCUSSIE

In deze studie onderzochten wij de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven bij jongeren in de leeftijd van 12-25 jaar, aangemeld in de specialistische ggz. Daarnaast onderzochten we de invloed van sociale steun van een beste vriend(in) op deze relatie. De resultaten bevestigen onze eerste hypothese: jongeren ervoeren een lagere kwaliteit van leven naarmate zij meer BPS-kenmerken rapporteerden. Deze bevinding sluit aan bij eerder onderzoek waarin het aantal BPS-kenmerken voorspellend was voor een lagere kwaliteit van leven in een klinische steekproef van jongeren in Australië.11

Onze studie draagt bij aan de bestaande literatuur door de internationale bevindingen in een Nederlandse steekproef te bevestigen, waarbij gebruik is gemaakt van een in Nederland gevalideerd instrument om kwaliteit van leven te meten.19 De bevindingen onderstrepen het belang van kwaliteit van leven als aandachtspunt naast symptoomreductie, binnen de diagnostiek en behandeling van jongeren met BPS-kenmerken.8

De resultaten ondersteunen tevens de tweede hypothese, namelijk dat de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven sterker was wanneer de jongeren minder steun van een beste vriend(in) ervoeren. Hoewel de bèta klein is, is deze statistisch significant. Wel is het goed om deze relatie in vervolgonderzoek verder te onderzoeken om een duidelijkere conclusie te kunnen verbinden aan het interactie-effect en de mogelijke klinische relevantie hiervan. De huidige bevindingen wijzen er echter wel op dat er een interactie-effect aanwezig is.

Deze bevinding suggereert dat steun van een beste vriend(in) een beschermend of bufferend effect heeft op de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven bij jongeren. Dit sluit aan bij bestaande literatuur waarbij sociale steun wordt gezien als een belangrijke positieve factor, bij het omgaan met stressvolle ervaringen en bij het verminderen van de negatieve gevolgen van afwijzing of pesten.14-16

Daarnaast laten onze bevindingen zien dat ondanks de ervaren uitdagingen in het aangaan en vasthouden van vriendschapsrelaties, deze relaties jongeren met BPS-kenmerken wel degelijk ook helpen.12 In onderzoek en in de klinische praktijk ligt de nadruk vaak op de complexiteit en ambivalentie van deze relaties, zoals instabiliteit van vriendschappen, conflicten, risico’s op pesten en relationele agressie.17 Echter, hoewel deze uitdagingen zeker aandacht vragen, is het ook van belang te kijken naar de beschermende waarde van steun van een beste vriend(in). Immers, de relatie met een beste vriend(in) is voor veel jongeren een kans om de sociale en relationele vaardigheden te ontwikkelen buiten het gezin en te oefenen met thema’s als vertrouwen, intimiteit en emotionele steun. Hiermee vormen vriendschapsrelaties een belangrijke context voor jongeren om zich voor te bereiden op verdere participatie in de maatschappij als volwassene.4

De resultaten impliceren dat het ervaren van steun in de relatie met een beste vriend(in) een beschermende factor is in de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven. Dit vraagt om gerichte aandacht in interventies voor jongeren met BPS-kenmerken voor het bevorderen van sociale steun in vriendschap.

Sterke punten en beperkingen

Dit onderzoek heeft een aantal sterke punten. Allereerst hebben we gebruikgemaakt van een relatief omvangrijke klinische steekproef van jongeren met psychiatrische problematiek binnen de specialistische ggz. Dit levert waardevolle inzichten op over een kwetsbare groep jongeren waarbij we ervan uit kunnen gaan dat de bevindingen generaliseerbaar zijn naar jongeren in de brede ggz.

Ten tweede bestrijkt de steekproef een brede leeftijdscategorie (13-25 jaar), waardoor zowel adolescenten als jongvolwassenen zijn vertegenwoordigd. Deze ontwikkelingsfase wordt in de literatuur vaak gezien als cruciaal voor het ontstaan van BPS-kenmerken en voor de ontwikkeling van sociale en relationele vaardigheden die nodig zijn om als volwassene te kunnen participeren in de maatschappij.4

Daarnaast heeft ons onderzoek een aantal beperkingen. Allereerst betreft het een crosssectionele studie, waardoor we geen uitspraken kunnen doen over de richting en het ontwikkelingsverloop van de gevonden relatie tussen BPS-kenmerken, kwaliteit van leven en de rol van sociale steun. Het zou kunnen dat jongeren met BPS-kenmerken als gevolg van hun hindernissen in het omgaan met emoties en relaties een lagere kwaliteit van leven ervaren.12 Het zou echter ook kunnen dat jongeren die een lagere kwaliteit van leven ervaren, hun gedrag minder goed kunnen reguleren en meer negatieve of wisselende emoties en relaties kennen, zoals beschreven in BPS-kenmerken. Toekomstig longitudinaal onderzoek is noodzakelijk om beter inzicht te verkrijgen in de wederzijdse beïnvloeding van deze factoren in de ontwikkeling van jongeren.

Een tweede beperking is dat er sprake kan zijn van een selectiebias vanwege de oververtegenwoordiging van meisjes in de steekproef (82%), terwijl de prevalentie van BPS-kenmerken in de algemene populatie als vergelijkbaar wordt ingeschat tussen jongens en meisjes.21 Het is daarom van belang om in toekomstig onderzoek na te gaan of de relatie tussen BPS-kenmerken, kwaliteit van leven en sociale steun verschilt tussen meisjes en jongens. Eerder onderzoek bij volwassenen met BPS liet zien dat er verschillen zijn bij vrouwen met BPS-kenmerken wat betreft bijvoorbeeld psychiatrische comorbiditeit en kwaliteit van leven, waarbij vrouwen een negatievere kijk op zichzelf hadden met verminderd emotioneel en sociaal functioneren.22 Deze bevindingen onderstrepen het belang van vervolgonderzoek in steekproeven waar jongens meer vertegenwoordigd zijn en expliciet aandacht kan worden besteed aan mogelijke sekseverschillen in de onderzochte relaties.

Een derde beperking is dat de data van deelnemers die zich op de variabele geslacht identificeerden als ‘overig’ niet zijn meegenomen in de analyses omdat de omvang van deze subgroep te klein was om met voldoende statistische power betrouwbare conclusies te kunnen trekken. Dit kan betekenen dat de uitkomst van dit onderzoek minder representatief is voor alle jongeren met BPS-kenmerken.

Klinische implicaties

Gezien de gevonden relatie tussen BPS-kenmerken, het ervaren van een lagere kwaliteit van leven bij jongeren, én de aanvullende bevinding dat sociale steun van een beste vriend(in) hiermee samenhangt, zijn er enkele belangrijke aandachtspunten voor de klinische praktijk. De resultaten onderstrepen het belang van sociale steun van een beste vriend(in) als mogelijke beschermende factor in de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven binnen deze groep jongeren.

Voor professionals in de ggz is het van belang om niet alleen oog te hebben voor de individuele symptomen van jongeren met BPS-kenmerken, maar ook voor de sociale context waarin zij zich ontwikkelen. In de praktijk is het steeds meer vanzelfsprekend dat ouders en gezinnen worden betrokken bij de diagnostiek en behandeling. Op basis van deze onderzoeksresultaten lijkt het echter ook belangrijk om aandacht te besteden aan de rol van vriendschappen bij jongeren met BPS-kenmerken.

Aandacht in diagnostiek en behandeling voor vriendschapsrelaties met een beste vriend(in) zou een meerwaarde kunnen hebben in het versterken van kwaliteit van leven van deze jongeren. Onderzoek in de toekomst zou kunnen uitwijzen of het daarbij ook zinvol is om een beste vriend(in) te betrekken in de behandeling.

CONCLUSIE

Dit onderzoek is een eerste stap in het begrijpen van de rol van sociale steun van een beste vriend(in) in de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven bij jongeren. De resultaten laten zien dat jongeren die meer BPS-kenmerken rapporteren over het algemeen een lagere kwaliteit van leven ervaren. Bovendien bleek de relatie tussen BPS-kenmerken en kwaliteit van leven sterker wanneer de jongeren minder steun van een beste vriend(in) ervoeren. Dit onderzoek geeft een eerste indicatie van het belang om meer aandacht te hebben voor de rol die sociale steun van een beste vriend(in) speelt bij de kwaliteit van leven bij jongeren met BPS-kenmerken.

Literatuur

1 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington: APA; 2013.

2 Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014; 134: 782-93.

3 Videler AC, Hutsebaut J, Schulkens JEM, e.a. A life span perspective on borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2019; 21: 51.

4 Hessels CJ, van den Berg T, Lucassen SA, e.a. Borderline personality disorder in young people: associations with support and negative interactions in relationships with mothers and a best friend. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 2022; 9: 1-11.

5 Chanen AM, Jovev M, Jackson HJ. Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68: 297-306.

6 Thompson KN, Jackson H, Cavelti M, e.a. The clinical significance of subthreshold borderline personality disorder features in outpatient youth. J Pers Disord 2019; 33: 71-81.

7 Beauchaine TP, Klein DN, Crowell SE, e.a. Multifinality in the development of personality disorders: A biology × sex × environment interaction model of antisocial and borderline traits. Dev Psychopathol 2009; 21:735-70.

8 IsHak WW, Elbau I, Ismail A, e.a. Quality of life in borderline personality disorder. Harv Rev Psychiatry 2013; 21: 138-50.

9 Whoqol Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995; 41: 1403-9.

10 Kavanagh BE, Stuart AL, Berk M, e.a. Personality disorder increases risk of low quality of life among women with mental state disorders. Compr Psychiatry 2020; 102: 152193.

11 Thompson KN, Jackson H, Cavelti M, e.a. Number of borderline personality disorder criteria and depression predict poor functioning and quality of life in outpatient youth. J Pers Disord 2020; 34: 785-98.

12 Winsper C, Marwaha, Lereya ST, e.a. Clinical and psychosocial outcomes of borderline personality disorder in childhood and adolescence: a systematic review. Psychol Med 2015; 45: 1-15.

13 Chanen AM. Early detection and timely intervention for borderline personality disorder. In: Chen EYH, Ventriglio A, Bhugra D, red. Early intervention in psychiatric disorders across cultures. Oxford: Oxford University Press; 2019. p. 175-88.

14 Bagwell CL, Bukowski WM. Friendship in childhood and adolescence: Features, effects, and processes. In: Bukowski WM, Laursen B, Rubin KH, red. Handbook of peer interactions, relationships, and groups. New York: Guilford Press; 2018. p. 371-90.

15 Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976; 38: 300-14.

16 Cohen S, Wills TA. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychol Bull 1985; 98: 310-57.

17 Runions KC, Wong J, Pace G, e.a. Borderline personality disorder and peers: A scoping review of friendship, victimization and aggression studies. Adolesc Res Rev 2021; 6: 359-89.

18 Weertman A, Arntz A, Kerkhofs M. Gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV as-II persoonlijkheidsstoornissen – SCID-II (definitieve versie). Maastricht: Swets & Zeitlinger; 1997.

19 van Aken BC, de Beurs E, Mulder CL, e.a. The Dutch Recovering Quality of Life questionnaire (ReQoL) and its psychometric qualities. Eur J Psychiatry 2020; 34: 99-107.

20 Furman W, Buhrmester D. Methods and measures: The network of relationships inventory: behavioral systems version. Int J Behav Dev 2009; 33: 470-8.

21 Crowell SE, Beauchaine TP, Lenzenweger MF, e.a. The development of borderline personality disorder and self-injurious behavior. In: Beauchaine TP, Hinshaw SP, red. Child and adolescent psychopathology. New York: Wiley; 2008. p. 510-39.

22 McCormick B, Blum N, Hansel R, e.a. Relationship of sex to symptom severity, psychiatric comorbidity, and health care utilization in 163 subjects with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 2007; 48: 406-12.