Als psychiater werkzaam binnen de spoedeisende psychiatrie dient men vaak beslissingen te nemen op basis van beperkte tot afwezige informatie en evidentie, binnen complexe zorgsystemen, met dus een hoge mate van onzekerheid. Vorig jaar verscheen Dealing with medical uncertainty in and through the history of medicine.1 Hierin beschrijven Pieter Dhondt e.a. hoe artsen in de loop van de geschiedenis met medische onzekerheid zijn omgegaan, hoe het tolereren van onzekerheid een belangrijke medische competentie is en hoe bijvoorbeeld kennis van de geschiedenis van de geneeskunde artsen kan helpen deze onzekerheid te verdragen.1

Aandacht voor dit fenomeen van onzekerheid is geen nieuw gegeven, getuige het citaat van William Osler, erflater van de Amerikaanse geneeskunde en medische geschiedenis: ‘Medicine is a science of uncertainty and an art of probability’.2 Halverwege vorige eeuw werd deze aandacht meer expliciet gemaakt met het baanbrekend werk van medisch sociologe Renée Fox, die onzekerheid als fundamenteel kenmerk van de medische opleiding en praktijk definieerde en in het werkveld onderzocht.3-5 Medische onzekerheid en het kunnen verdragen ervan hebben impact op bijvoorbeeld de keuze van specialisatie, het ervaren van stress, angst en frustratie, en diagnostische en therapeutische hardnekkigheid.3

Vanuit mijn eigen werkervaring was het boek van Dhondt e.a. dan ook uitnodigend voor verdere lectuur: wat is het object van deze onzekerheid, is het enkel een kwestie van tolereren of zijn er ook andere opties?

Medische onzekerheid

Klassiek wordt een onderscheid gemaakt tussen onzekerheid door onvolledige persoonlijke kennis, onzekerheid door actuele grenzen van de medische wetenschap en onzekerheid over de grenzen tussen deze twee vormen van onzekerheid.4 Zelfs met een gedegen opleiding en continue bijscholing beschikt geen enkele arts over alle kennis en vaardigheden wat betreft de problemen waarmee hij/zij wordt geconfronteerd. Ook zijn deze medische kennis en praktijk meer algemeen ‘work in progress’, waarbij we veel nog niet weten.

Als hulpverlener dient men zich dus bewust te zijn van deze persoonlijke onwetendheid en onwetendheid eigen aan de medische wetenschap. Naast onzekerheid over deze actuele kennis (epistemisch) is er echter ook de onzekerheid over de toekomst (aleatorisch). Hoeveel men ook weet, de toekomst blijft intrinsiek onvoorspelbaar. Ook hiervan dient men zich bewust te zijn.6,7 Hoewel in deze literatuur vooral het perspectief van de stoornis centraal staat, dient onzekerheid ook vanuit het perspectief van systemen (zorgprocessen en -structuren, netwerken en teams, en arts-patiëntrelatie) en patiënten (psychosociaal en existentieel) te worden benaderd.8

Deze classificaties (epistemisch versus aleatorisch) en perspectieven beperken zich echter tot de bronnen van onzekerheid en vertellen verder niets over de subjectieve beleving ervan of hoe ermee om te gaan. Onzekerheid kan niet worden gelijkgesteld aan deze bronnen, maar betreft in eerste instantie het zich metacognitief bewust zijn (door hulpverlener, maar ook door patiënt en derden) van onwetendheid.7

Meerdere auteurs (vanuit diverse invalshoeken) hebben recent dan ook een breder theoretisch model voorgesteld: medische onzekerheid betreft de perceptie (het zich bewust zijn van niet weten), de stimuli (bronnen van onwetendheid), de inschatting/respons (cognitief, emotioneel en gedragsmatig; met negatieve of positieve valentie) en moderatoren (subjectieve beïnvloedende factoren, die mede bepalend zijn voor het percipiëren van onzekerheid en het reageren op deze perceptie).9,10

Onzekerheid binnen de ggz

Binnen de geestelijke gezondheidszorg lijken evidente bronnen van onzekerheid de ambiguïteit en complexiteit, eigen aan ons werkveld, zowel wat betreft diagnose en behandeling als wat betreft organisatie van zorg. Diagnoses hebben een beperkte validiteit en betrouwbaarheid. De doeltreffendheid van toegepaste behandelingen is vaak ontoereikend en wordt ter discussie gesteld. Uitkomst op korte en lange termijn is moeilijk te voorspellen. Mentale kwetsbaarheid wordt niet veroorzaakt door één causale factor, maar door een gecompliceerd of complex samenspel van factoren.11,12 Aanbod en organisatie van zorg zijn divers en eveneens complex. Nog meer dan in andere medische disciplines spelen het persoonlijke narratief en eigen waarden en betekenis een grote rol, hetgeen verder bijdraagt aan ambiguïteit en complexiteit.

In 1957 stelde Fox expliciet dat de embryonale fase van psychiatrie (in vergelijking met andere medische disciplines) leidde tot meer onzekerheid bij studenten.4 Anno 2026 kan psychiatrie bezwaarlijk embryonaal worden genoemd, maar toch lijkt deze grote(re) onzekerheid nog steeds een feit?

Onzekerheid verdragen of omarmen?

Bij het omgaan met onzekerheid wordt in de literatuur meestal verwezen naar het tamelijk neutrale ‘tolereren’, meer recent ook naar het meer geladen ‘omarmen’.13,14 Zo werden diverse cognitieve, emotionele en gedragsmatige reacties beschreven.9,10 Voorbeelden van negatieve reacties zijn perceptie van onzekerheid als bedreiging, ontkenning ervan, ervaren van kwetsbaarheid en twijfel, bezorgdheid, schrik, desinteresse, aversie, wanhoop, vermijding, inactiviteit en uitstelgedrag. Voorbeelden van positieve reacties zijn de perceptie van onzekerheid als opportuniteit, erkenning ervan, vertrouwen, rust, moed, nieuwsgierigheid, aantrekking, hoop, toenadering, actie, beslissing en info zoeken.9,10

Negatieve bekwaamheid

We kunnen ons afvragen of dit dichotoom opsplitsen wel recht doet aan ons complex omgaan met onzekerheid. Is het zich bedreigd, bezorgd en kwetsbaar voelen wel negatief indien dit leidt tot bescheidenheid en het zoeken naar meer kennis? Is het exhaustief zoeken naar nieuwe kennis wel steeds positief indien men zo voorbijgaat aan de wetenschap dat onzekerheid finaal onze enige zekerheid is? Een boeiend perspectief hierbij is het concept van ‘negative capability’. Met deze woorden omschreef John Keats in 1817 het vermogen van grote schrijvers om met onvolledige kennis om te gaan, open in de wereld te staan, zonder onmiddellijk oordeel: ‘wanneer iemand in staat is te leven met onzekerheden, mysteries en twijfels, zonder een rusteloos grijpen naar feiten en rede.’15

Hoewel initieel niet zo door Keats bedoeld, resoneert dit concept ook in de medische wereld en geestelijke gezondheidszorg.16-18 Speyer e.a. beschrijven hoe een vicieuze cirkel van zekerheid tot een crisis in het psychiatrisch vakgebied heeft geleid en hoe ‘negatieve bekwaamheid’ hierop een antwoord kan zijn.17 Volgens deze auteurs heeft de psychiatrie (in een poging om als echte medische discipline te worden erkend en ook in antwoord op een publieke behoefte aan zekerheid en snelle oplossingen) zich teruggeplooid op inflatoire stellingen/zekerheden over de etiologie van mentale stoornissen. Er is echter een kloof tussen de stelligheid van deze beweringen en hun wetenschappelijk gewicht, de beperkte doeltreffendheid van hierop gebaseerde interventies. Kortom, een kloof tussen wat de psychiatrie belooft en wat ze uiteindelijk oplevert.17

‘Negatieve bekwaamheid’ betekent hierbij het expliciet durven (h)erkennen van en omgaan met deze onzekerheid (in diagnose en behandeling) binnen een biopsychosociaal model (een morsig pluralisme), vanuit een objectieve en subjectieve invalshoek.17,18 Deze onzekerheid is deel van onze psychiatrische identiteit en die dienen we dan ook meer expliciet te gebruiken, te communiceren en in onze opleiding te integreren. Wat dit laatste betreft, suggereren Speyer e.a. een gedegen opleiding in conceptuele competentie (gericht op cognitieve coping, het leren luisteren vanuit verschillende, niet concurrerende perspectieven), alsook opleiding in het belendend perceel van o.a. de cultuurwetenschappen (gericht op emotionele coping).17,19,20

In haar boek Strangers to ourselves. Unsettled minds and the stories that make us beschrijft Rachel Aviv hoe er verhalen zijn die mensen redden en verhalen die mensen gevangen zetten, en hoe het onderscheid tussen beide vaak moeilijk te maken is.21,22 Zij pleit ervoor om meer aandacht te besteden aan de afstand tussen het professionele ziekteverhaal en het eigen verhaal waarin patiënten betekenis vinden. Ook dit sluit aan bij het tolereren van meerdere verhalen of van onzekerheid die mogelijkheden creëert in plaats van uitsluit. Of zoals ooit door Leonard Cohen bezongen: ‘There is a crack, a crack in everything. That’s how the light gets in.’

Geruststellend of verontrustend?

Als hulpverlener in de spoedeisende psychiatrie, waar onzekerheid eerder norm dan uitzondering is, was het me verdiepen in de onzekerheidsliteratuur een zinvolle activiteit: paradoxaal genoeg eerder geruststellend dan verontrustend. Besef van de grenzen van onze kennis, de intrinsieke onvoorspelbaarheid van de toekomst en de uiteindelijke zekerheid dat alles onzeker is, kan ruimte bieden voor andere inzichten en interventies. Het lijkt mij boeiend dit te vertalen naar bijvoorbeeld het beleid rond dwang- en drangmaatregelen, het nemen van positieve risico’s en gedeelde/geïnformeerde besluitvorming. Zeker het concept van negatieve bekwaamheid (als een soort competentie) ben ik zeer genegen. Wel schuurt dit met een maatschappij en medische praktijk die steeds minder onzekerheid tolereert, die steeds meer een menselijke complexiteit in structuren wenst te betonneren, snelle en efficiënte interventie verlangt en hierdoor de creatieve speelruimte dreigt te verkleinen?

Literatuur

1 Dhondt P, Aalto S, Kleberg Hansen AK, e.a., red. Dealing with medical uncertainty in and through the history of medicine. Leiden: Brill; 2025.

2 Bean RB, Bean BW. Sir William Osler: aphorisms from his bedside teachings and writings. New York: Schuma; 1950.

3 Dhondt P, Aalto S, Ahlzén R, e.a. Introduction: Dealing with medical uncertainty in and through the history of medicine. In: Dhondt P, Aalto S, Kleberg Hansen AK, e.a., red. Dealing with medical uncertainty in and through the history of medicine. Leiden: Brill; 2025. p. 1-20.

4 Fox RC. Training for uncertainty. In: Merton RK, Reader GG, Kendall PL, red. The student physician. Cambridge: Harvard University Press; 1957. p. 207-242.

5 Fox RC. The evolution of medical uncertainty. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1980; 58: 1-49.

6 Simpkin AL, Armstrong KA. Communicating uncertainty: a narrative review and framework for future research. J Gen Intern Med 2019; 34: 2586-91.

7 Spiegelhalter D. The art of uncertainty. Londen: Penguin Random House UK; 2024.

8 Scott IA, Doust JA, Keijzers GB, e.a. Coping with uncertainty in clinical practice: a narrative review. Med J Aust 2023; 218: 418-25.

9 Hillen MA, Gutheil CM, Strout TD, e.a. Tolerance of uncertainty: Conceptual analysis, integrative model, and implications for healthcare. Soc Sci Med 2017; 180: 62-75.

10 Lee C, Hall K, Anakin M, e.a. Towards a new understanding of uncertainty in medical education. J Eval Clin Pract 2021; 27: 1194-204.

11 Kendler KS. The dappled nature of causes of psychiatric illness: replacing the organic-functional/hardware-software dichotomy with empirically based pluralism. Mol Psychiatry 2012; 17: 377-88.

12 Sabbe BGC, Giltay EJ. Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 259-64.

13 Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating uncertainty – The next medical revolution? N Engl J Med 2016; 375: 1713-5.

14 The Lancet Psychiatry. Embracing uncertainty. Lancet Psychiatry 2025; 12: 81.

15 Keats J. The complete poetical works and letters of John Keats, Cambridge Edition. Boston: Houghtin, Mifflin and Co; 1899. p. 277.

16 Coulehan J. Negative capability and the art of medicine. JAMA 2017; 318: 2429-30.

17 Speyer H, Roe D, Estroff S, e.a. Negative capability may solve psychiatry’s credibility crisis. Cult Med Psychiatry 2026; 50 :7.

18 Strauss JS. Uncertainty theory: a powerful approach to understanding psychiatric disorder. Psychiatry 2017; 80: 301-8.

19 Aftab A, Sadler JZ, Kious BM, e.a. Conceptual competence in psychiatric training: building a culture of conceptual inquiry. BJPsych Bull 2024; 49: 1-6.

20 Solomon M. Five conceptual competences in psychiatry. World Psychiatry 2024; 23: 233-4.

21 Aviv R. Strangers to ourselves. Unsettled minds and the stories that make us. New York: Picador; 2022. p. 24.

22 Speyer H. Stories that trap us and stories that save us. Psychiatr Rehabil J 2024; 47: 345-7.