In januari 2025 is het memorandum ‘Psychedelica in de psychiatrie: handreiking voor de therapeutische toepassing van psychedelica’ gepubliceerd. Deze handreiking is tot stand gekomen vanuit het NVvP-platform ‘psychedelica in de psychiatrie’ en staat online op de website van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP): www.psychiatrie.nl/app/uploads/2025/01/Memorandum-psychedelica-in-de-psychiatrie_okt-2024-def.pdf.

Wat is het memorandum?

Het memorandum is een handreiking voor psychiaters, aiossen psychiatrie, ggz-professionals, huisartsen en overige voorschrijvers van medicatie, met antwoorden op vragen over psychedelische therapie. Het memorandum is een ‘levend’ document – dit betekent dat het wordt aangepast wanneer er nieuwe inzichten zijn. Het memorandum bespreekt onder andere de volgende onderwerpen:

– Wat is door psychedelica ondersteunde therapie?

– Hoe verschilt deze toepassing van deze middelen van psychedelicagebruik buiten de ggz?

– Wat zijn de lopende gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) naar de therapeutische toepassing van psychedelica en wat zijn de (voorlopige) resultaten hiervan?

Daarnaast geeft het memorandum richting aan de mogelijke inbedding van psychedelische therapieën, mochten deze in de ggz beschikbaar komen als behandeloptie. De auteurs vinden het belangrijk om te onderstrepen dat er, behoudens (es)ketamine als neusspray, momenteel geen andere toepassingen van psychedelica zijn binnen de ggz.

RCT’s met psychedelica hebben een aantal methodologische uitdagingen.1 Tevens is er meer onderzoek nodig naar de onderliggende werkingsmechanismen, negatieve effecten en de kosteneffectiviteit van de therapeutische toepassing van psychedelica. Tot slot biedt het memorandum een overzicht van de huidige (on)mogelijkheden wat betreft de therapeutische toepassing van psychedelica.

Het memorandum is nadrukkelijk geen richtlijn, aangezien het vooralsnog om experimentele behandelingen gaat die zich in een onderzoeksfase bevinden. In dit commentaar geven wij een samenvatting van de belangrijkste zaken uit het memorandum.

Wat zijn psychedelica?

Met ‘psychedelica’ worden meestal de ‘klassieke’ psychedelica aangeduid, ofwel, primaire agonisten van de 5-HT2A(serotonine)-receptor. Dit betreft bijvoorbeeld (complexe) tryptamines, zoals lysergeenzuurdi-ethylamide (lsd) en psilocybine. Daarnaast is er een aantal ‘atypische’ psychedelica te onderscheiden, met als bekendste 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA), een zogeheten entactogeen dat ook psychedelische eigenschappen heeft, en (es)ketamine, een dissociatief anestheticum dat werkt als een NMDA-receptorantagonist.2

Psychedelica hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat het ‘bewustzijnsveranderende’ stoffen zijn die de perceptie, het bewustzijn en de cognitie ingrijpend kunnen veranderen. De term ‘psychedelisch’, oftewel ‘geest openbarend’ (vanuit het Grieks: ψυχή; psykhḗ: ziel, en δηλείν; dēleín: openbaren) werd in 1957 door de Britse psychiater Osmond geïntroduceerd.3 Onderzoekers in de psychiatrie denken al sinds het midden van de vorige eeuw dat deze ervaringen in combinatie met psychotherapie, een positief effect kunnen hebben bij de behandeling van verschillende psychiatrische aandoeningen.4

Belangrijkste onderzoeksresultaten

Het enige psychedelicum dat geregistreerd staat voor behandeling is esketamineneusspray voor therapieresistente depressie.5 Voor het gebruik van psilocybine voor moeilijk behandelbare depressie is een fase III-onderzoek gestart in de VS en Europa met Compass Pathways (een Brits biotechnologiebedrijf dat zich bezighoudt met psychedelica) als sponsor.6 MDMA voor de behandeling van de posttraumatische stressstoornis (PTSS) bevindt zich in de EU in fase 2-onderzoek, en in de VS in fase 3.7 Daarnaast heeft onderzoek naar het gebruik van psilocybine bij verslaving en bij existentieel lijden bij ongeneeslijke ziekte veelbelovende resultaten laten zien.8,9

Recente studies richten zich ook op onderzoek naar psychedelica bij de behandeling van onder andere (gegeneraliseerde) angststoornis; bepaalde symptomen van autismespectrumstoornissen, eetstoornis, dwangstoornis en bipolaire II-depressie.10,11

Psychedelica in combinatie met psychotherapie

Psychotherapie en/of psychologische ondersteuning worden gezien als essentiële onderdelen van psychedelische therapie. In huidige onderzoeken wordt gewerkt met drie fasen: voorbereiding, de toediening van het psychedelicum en integratie. Hierbij begeleiden één of twee therapeuten het proces. Men neemt aan dat deze therapeutische component een relevant onderdeel is van de werking van psychedelica.12 Tegelijkertijd blijft het een uitdaging om deze therapiecomponent te standaardiseren. Het is nog onduidelijk of klassieke psychedelica en MDMA kunnen worden geregistreerd op basis van hun farmacologische werking of dat deze in interactie met psychotherapie beoordeeld wordt. Intranasale esketamine en offlabelketamine (oraal, intramusculair of intraveneus toegediend) worden zowel met als zonder psychotherapie gegeven bij patiënten met een behandelresistente depressie.

Psychedelica in de Nederlandse maatschappij

De veelbelovende resultaten van het psychedelisch onderzoek in de psychiatrie zijn duidelijk zichtbaar in de (sociale) media. Kranten, nieuwsprogramma’s, podcasts en documentaires berichten meer of minder accuraat over deze ontwikkelingen. In Nederland zijn betrouwbare gegevens voorhanden over het gebruik van psychedelica voor recreatieve, spirituele en ceremoniële doeleinden. Onderzoek van het Trimbos-instituut laat zien dat 15% van psilocybinegebruikers en 7% van MDMA-gebruikers dit doet met verlichting van psychisch lijden als doel. Dit zijn mensen die zelf psychische klachten ervaren, waarbij sommigen wel en sommigen geen vastgestelde psychiatrische stoornis hebben.

Enthousiaste berichtgeving in combinatie met de niet-beschikbaarheid van deze behandelingen creëert een spanningsveld voor behandelresistente patiënten, die vanuit interesse of noodzaak kunnen overgaan tot psychedelicagebruik in het ‘grijze circuit’. Gezien de genoemde beperkte beschikbaarheid van wetenschappelijk bewijs over de werkzaamheid en veiligheid van alle psychedelische en aanverwante middelen vinden wij, als auteurs, dat psychiaters hun patiënten zouden moeten afraden om psychedelica buiten een ggz-context te gebruiken voor de behandeling van een psychiatrische aandoening. Afgezien van het feit dat een psychedelische ervaring zélf uitdagend kan zijn, kan deze ervaring ook een destabilisatie van het toestandsbeeld geven, met bijvoorbeeld dissociatie of suïcidaliteit. Als het gaat om behandeling van psychiatrische klachten, dan is er ook professionele ondersteuning nodig zoals die binnen de ggz beschikbaar is, zowel tijdens als in de periode na de ervaring. Als die niet beschikbaar is, kunnen bestaande klachten zonder goede indicatiestelling en professionele begeleiding verergeren.

Wat is er in Nederland binnen de ggz mogelijk?

Onderzoek naar psychedelica in de psychiatrie ontwikkelt zich snel en het aantal publicaties neemt sterk toe.13 In Australië (via controlled use), Zwitserland (via compassionate use) en Canada (via een Special Access Program) is er voor een bepaalde groep patiënten op individuele basis toegang tot met psychedelica ondersteunde therapie. In Australië zijn de kosten hoog, namelijk tussen de 15.000-30.000 Australische dollar per behandeling. Dit komt doordat er per patiënt een speciaal verzoek moet worden ingediend en deze behandeling op kleine schaal plaatsvindt. Momenteel worden deze kosten niet vergoed door de zorgverzekeraar, waardoor deze behandeling niet voor iedereen toegankelijk is.

Binnen de EU is er, behoudens intranasale esketamine, op dit moment echter geen mogelijkheid om psychedelica voor te schrijven. Daarnaast staan MDMA en psilocybine (behoudens psilocybine-houdende truffels) op lijst I van de Opiumwet en zijn hiermee verboden stoffen. Doordat deze stoffen wel goed verkrijgbaar zijn, is er sprake van het eerdergenoemde ‘grijze’ behandelcircuit, waarbinnen patiënten minder goed beschermd zijn.

In het ZonMw-signalement ‘Therapeutische toepassingen van psychedelica’ staat een grondige beschouwing van belangrijke kennislacunes, de mogelijkheden en risico’s van voortijdige implementatie.14 Na publicatie van het signalement heeft de voormalig minister van VWS bekendgemaakt dat er vanuit ZonMw een subsidie beschikbaar zal komen voor onderzoek naar psychedelische therapie. Het is hierbij de bedoeling dat er een Nederlands consortium wordt opgericht, met als doel onderzoek naar één psychedelicum voor één indicatie, met als uiteindelijk doel marktregistratie van een nieuw geneesmiddel.

De Staatscommissie MDMA

In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid werd in 2023 de Staatscommissie MDMA ingesteld. Deze had onder andere als doel te verkennen hoe om te gaan met de ontwikkelingen van het onderzoek naar MDMA als middel voor de behandeling van PTSS en de uitgebreide positieve berichtgeving over dit onderzoek in de media, terwijl productie en verhandelen van dit grootschalig recreatief gebruikte middel strafbaar zijn. De staatscommissie adviseert in haar rapport:15

1. Om gezien de klinische behoefte en het overtuigende wetenschappelijke bewijs zo snel mogelijk medische toepassing van MDMA bij de behandeling van patiënten met een langdurig bestaande of therapieresistente PTSS in Nederland te faciliteren.

2. Om bij beroepsverenigingen van psychiaters, psychologen en verpleegkundigen aan te sturen op de ontwikkeling en accreditatie van specifieke opleidingen voor de uitvoering van MDMA-ondersteunde behandelingen.

3. En ten slotte om zo snel mogelijk een naturalistisch onderzoek te starten naar de langdurige effectiviteit en veiligheid van MDMA-ondersteunde therapie bij PTSS.

Overwegingen en conclusies

Vanwege de beschreven ontwikkelingen op het gebied van psychedelica in de psychiatrie en het spanningsveld tussen een toenemende vraag van patiënten bij een vrijwel afwezige beschikbaarheid van psychedelische therapie ((es)ketamine en klinische studies uitgezonderd), is het belangrijk dat psychiaters en andere professionals goed op de hoogte zijn van de stand van zaken en de behandel(on)mogelijkheden. Wij raden aan een strategie te ontwikkelen om de situatie te hanteren omdat toegang tot legale psychedelische therapieën in Europa voorlopig beperkt zal blijven, terwijl sommige landen hier juist wél mogelijkheden voor zullen creëren. Nederlandse initiatieven, zoals de ZonMw-subsidie om een Nederlands onderzoeksconsortium te vormen, zijn een belangrijke stap in deze richting.

Momenteel heeft psychedelicaonderzoek namelijk een aantal methodologische uitdagingen die conclusies over de veiligheid en effectiviteit beperken. Veelvoorkomende problemen en uitdagingen zijn:

– de kans op de-blindering;

– het gebrek aan langetermijnmetingen zodat we niet weten of de effecten duurzaam zijn;

– behoefte aan meer kosten-effectiviteitsstudies;

– goede registratie van bijwerkingen;

– de vraag of de uitkomsten generaliseerbaar zijn naar de algemene patiënt met een psychiatrische aandoening.

Hoewel het onbekend is of, en wanneer er meer psychedelica als medicijn op de markt komen, vinden wij als auteurs het belangrijk om na te denken over een implementatiestructuur. Het memorandum geeft een eerste opzet hoe psychedelische therapie binnen het Nederlandse zorgstelsel kan worden ingebed, aangezien dit type behandeling afwijkt van andere behandelvormen in de ggz vanwege een lange therapiesessie (6-8 uur) en een bewustzijnsverruimende ervaring. Brede implementatie kan aanzienlijke capaciteit vergen, mogelijk ten koste van andere behandelingen in de ggz. Bij toekomstig beleid en implementatie dient men daarom zorgvuldig rekening te houden met de balans tussen potentiële meerwaarde en de impact op bestaande zorgcapaciteit en -toegankelijkheid.

Daarnaast is het belangrijk om zo veel mogelijk de lijnen te volgen waarbinnen behandelingen met speciale randvoorwaarden, zoals elektroconvulsietherapie (ECT) en esketamineneusspray, momenteel in de ggz geborgd zijn. Waarschijnlijk zullen nieuwe psychedelische behandelingen initieel worden uitgevoerd binnen gespecialiseerde instellingen die aan bepaalde eisen voldoen, bijvoorbeeld wat betreft expertise en de training van betrokken therapeuten, waarbij de behandeling onder het hoofdbehandelaarschap van de psychiater valt. Aanvullend moet er een sluitend systeem ontwikkeld worden voor scholing, certificering en accreditatie van (verschillende varianten) van de toepassing van met psychedelica ondersteunde psychotherapie.

We hebben als beroepsgroep een belangrijke verantwoordelijkheid om deze behandelingen goed te onderzoeken en, indien ze voldoen aan de registratiecriteria, ze toegankelijk, declarabel en betaalbaar te houden. Hiervoor heeft de beroepsvereniging een dialoog en afstemming nodig met o.a. het Europees Geneesmiddelenbureau, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en het ministerie van VWS. Na registratie kunnen deze behandelingen worden opgenomen in multidisciplinaire richtlijnen, waarbij er wordt samengewerkt met andere beroepsgroepen, zoals klinisch psychologen, psychotherapeuten, verpleegkundigen, huisartsen en apothekers.

Aanbevelingen voor in de spreekkamer anno 2025

In het memorandum, dat becommentarieerd is door meerdere personen en commissies (zie de noot bij dit artikel), doen wij – samenvattend – een aantal aanbevelingen. Deze aanbevelingen kunnen veranderen wegens nieuwe wetenschappelijke evidentie of anderszins voortschrijdend inzicht.

– De veiligheid en effectiviteit van psilocybine of MDMA in de behandeling van patiënten met een therapieresistente aandoening zijn nog onvoldoende aangetoond. Er is meer onderzoek nodig naar de langetermijnveiligheid, mogelijke risico’s en de zorgcontext voordat deze middelen (breed) toepasbaar zijn in de ggz.

– Psychiaters en aiossen hebben basiskennis van de werking van psychedelica, de juridische status van verschillende psychedelica en zijn op de hoogte van de relevante RCT’s en lopende fase III- en IV-onderzoeken.

– Psychiaters en aiossen informeren desgevraagd hun patiënten en naasten over de mogelijkheden en de huidige onmogelijkheden in de behandeling met psychedelica, en houden daarbij rekening met legale status, wetenschappelijke resultaten en de eventuele mogelijkheden om deel te nemen aan psychedelicatherapie in onderzoeksverband.

– Psychiaters kunnen vooralsnog geen psychedelische therapie (of de begeleiding daarvan in bredere zin) uitvoeren waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-geregistreerde illegale middelen. Dit geldt óók voor de inzet van truffels, aangezien het werkzame bestanddeel psilocybine op de opiumlijst I staat. Over de psychotherapeutische context bestaat nog geen overeenstemming en er is geen kwaliteitskader of omschrijving in een richtlijn of zorgstandaard.

– Psychiaters raden hun patiënten af om psychedelica buiten een ggz-context te gebruiken voor de behandeling van een psychiatrische aandoening, omdat er op dit moment onvoldoende zicht is op de werkzaamheid en veiligheid.

– Als een patiënt tóch gebruik wil maken van een psychedelische behandeling in het ‘grijze circuit’ is het belangrijk om adviezen te geven vanuit een oogpunt van risicobeperking (‘harm reduction’). Hierbij kan men ook verwijzen naar informatie en hulp zoals Jellinek Preventie, het Trimbos-instituut of Stichting Mainline.

Literatuur

1 van Elk, M, Fried, EI. History repeating: guidelines to address common problems in psychedelic science. Ther Adv Psychopharmacol 2023; 13: 20451253231198466.

2 Kerssemakers R, Van Meerten R, Noorlander EA, e.a. Drugs en alcohol; Gebruik, misbruik en verslaving. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.

3 Osmond H. A review of the clinical effects of psychotomimetic agents. Ann N Y Acad Sci 1957; 66: 418-34.

4 Breeksema JJ, Schoevers RA, Vermetten E, e.a. Psychedelica en psychiatrie. Tijdschr Psychiatr 2020; 62: 606-9.

5 Ng J, Rosenblat JD, Lui LM, e.a. Efficacy of ketamine and esketamine on functional outcomes in treatment-resistant depression: a systematic review. J Affect Disord 2021; 293: 285-94.

6 Goodwin GM, Aaronson ST, Alvarez O, e.a. Single-dose psilocybin for a treatment-resistant episode of major depression. N Engl J Med 2022; 387: 1637-48.

7 Mitchell JM, Ot’alora G M, van der Kolk B, e.a. MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: a randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nat Med 2023; 29: 2473-80.

8 Bogenschutz MP, Ross S, Bhatt S, Baron T, e.a. Percentage of heavy drinking days following psilocybin-assisted psychotherapy vs placebo in the treatment of adult patients with alcohol use disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2022; 79: 953-62.

9 Schimmers N, Breeksema JJ, Smith-Apeldoorn SY e.a. Psychedelics for the treatment of depression, anxiety, and existential distress in patients with a terminal illness: a systematic review. Psychopharmacology 2022; 239: 15-33.

10 Ching TH, Grazioplene R, Bohner C, e.a. Safety, tolerability, and clinical and neural effects of single-dose psilocybin in obsessive–compulsive disorder: protocol for a randomized, double-blind, placebo-controlled, non-crossover trial. Front Psychiatry 2023; 14: 1178529.

11 Aaronson ST, van der Vaart A, Miller T, e.a. Single-dose synthetic psilocybin with psychotherapy for treatment-resistant bipolar type II major depressive episodes: a nonrandomized open-label trial. JAMA Psychiatry 2024; 81: 555-62.

12 Mithoefer MC, Mithoefer A, Jerome L, e.a. A manual for MDMA-assisted psychotherapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Santa Cruz: MAPS; 2017. https://maps.org/2014/01/27/a-manual-for-mdma-assisted-therapy-in-the-treatment-of-ptsd/

13 Hadar A, David J, Shalit N, e.a. The psychedelic renaissance in clinical research: A bibliometric analysis of three decades of human studies with psychedelics. J Psychoactive Drugs 2023; 55: 1-10.

14 Schoevers R, Breeksema JJ, Boesjes R. Therapeutische toepassingen van psychedelica: Kansen, uitdagingen en zorginnovatie voor behandelresistente psychiatrische aandoeningen. Den Haag: ZonMw; 2023.

15 Toebes B, van den Brink W, Gresnigt F, e.a. MDMA. Voorbij de extase. Den Haag: Staatscommissie MDMA; 2024. www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2024/05/31/vgp-1067133-b-rapport-mdma-voorbij-de-extase.

Noot

Naast de auteurs droegen bij aan de totstandkoming van het memorandum en daarmee aan de inhoud van dit commentaar: NVvP-platform Psychedelica: Giorgio Mauro, Jeanine Kamphuis, Hein van Marle, Pim van der Meer, Heval Özgen, Jolien Veraart, en OPEN Foundation: Erwin Krediet.

Memoramdun en commentaar werden nagelezen op feitelijke onjuistheden door: leden van de commissie Wet en Regelgeving en de commissie Medicatiebeleid van de NVvP en Asmar El Hadithy, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Wietse Rypkema, jurist en Floortje Scheepers, afd. Psychiatrie, UMC Utrecht.

Kennisneming van het memorandum door: het bestuur van de NVvP.