Eetstoornissen gaan vaak samen met andere psychiatrische stoornissen, zoals angst- en stemmingsstoornissen.1 Dergelijke comorbiditeit vergroot het risico op langdurige en ernstiger klachten en minder goed dagelijks functioneren. Het ontstaan van comorbiditeit bij patiënten met een eetstoornis varieert. Over de gedeelde risicofactoren voor het ontstaan van comorbiditeit en effectieve behandeling van multimorbiditeit is nog weinig bekend.1,2

Anorexia nervosa (AN) is een ernstige eetstoornis met een mortaliteit van 15%.1 Indien de cachexie zorgt voor somatisch gevaar, bestaat de behandeling uit gefaseerd gewichtsherstel op een medisch-psychiatrische unit (MPU). Na voldoende somatisch herstel volgt psychologische behandeling in een eetstoorniskliniek. Het gefaseerd gewichtsherstel kan onder dwang plaatsvinden op basis van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Wij beschrijven een praktijkcasus waarbij de behandeling gecompliceerd werd door een manische psychose.

De ziektegeschiedenis van onze patiënt heeft een aantal leerzame aspecten:

– Ten eerste toont de casus het belang van een dynamische visie op diagnostiek. Multimorbiditeit zorgde voor vertroebeling van het klinische beeld, waardoor een essentiële de-novodiagnose niet werd gesteld en belangrijke behandelingsstappen pas laat werden overwogen.

– Ten tweede illustreert de zorg rondom onze patiënte het belang van nauwe samenwerking tussen somatisch specialisten en psychiaters. Onderliggende somatische aandoeningen die het acute klinische beeld zouden kunnen veroorzaken, werden op tijd uitgesloten, waardoor effectieve behandeling kon worden gestart.

– Ten slotte beschrijven we in deze praktijkcasus een medicamenteuze behandelsuggestie voor acute manie bij AN.

Casusbeschrijving

Acuut klinisch beeld

Patiënte A, een 27-jarige patiënte, werd onder de Wvggz opgenomen op de MPU in verband met een bradycardie tot 34 slagen/minuut, hypoglykemie tot 1,9 mmol/l en elektrolytstoornissen ten gevolge van restrictieve AN (BMI 13,6 kg/m2, gewicht 36,8 kg). Haar voorgeschiedenis vermeldde AN, een recidiverende depressieve stoornis waarvoor zij fluoxetine 40 mg/dag gebruikte en ADHD waarvoor zij methylfenidaat 30 mg/dag gebruikte. Zij was uitgevallen van haar studie verpleegkunde.

Zij werd behandeld met dwangvoeding via een neussonde. Vanwege onvoldoende gewichtstoename werd verlenging van de dwangbehandeling aangevraagd en besproken met patiënte. Een dag later vertoonde zij ontremd eetgedrag en hyperactiviteit, het denken was tachyfreen en verhoogd associatief. Differentiaaldiagnostisch werd een manische ontremming overwogen.3 Conform de richtlijn bipolaire stoornissen werden fluoxetine en methylfenidaat gestaakt en werd gestart met olanzapine en lorazepam.4 Op basis van acute agitatie in het kader van een manie werd olanzapine opgebouwd tot 30 mg/dag en lorazepam tot 9 mg/dag.5 Desondanks ontwikkelde zich binnen drie dagen een ernstige decompensatie met hyperactiviteit, insomnia, totale weigering van intake, seksuele ontremming, een labiel affect en paranoïde en bizarre wanen. De score op de Young Mania Rating Scale van 49 paste bij een ernstige manie (figuur 1).6

Door de hyperactiviteit ontstond somatisch gevaar op basis van verder gewichtsverlies, uitdroging en uitputting. Om het gevaar af te wenden was sondevoeding onder fixatie en sedatie noodzakelijk. Onder andere vanwege uitblijvend effect van olanzapine en lorazepam werd gedacht aan een manie door een somatische aandoening. De neuroloog en de internist werden in consult gevraagd, maar lichamelijk en neurologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek, een lumbaalpunctie en een MRI-scan toonden geen nieuwe bevindingen.

De olanzapine werd gestaakt en zuclopentixol, een sterk sederend klassiek antipsychoticum, werd gestart. Een ecg liet geen verlengde QTc-tijd zien en er werd opgebouwd tot een dosering van 30 mg/dag.7 De hyperactiviteit nam af en patiënte accepteerde de sondevoeding, waarop de fixatie en lorazepam afgebouwd werden. Na enkele dagen verbeterden ook de vorm en inhoud van het denken, de score op de Young Mania Rating Scale daalde naar 3 punten, ofwel remissie van de manie (figuur 1).6 Gedurende de laatste weken van de opname werd de sondevoeding afgebouwd, de orale intake opgebouwd en met een gewicht van 42,4 kg (BMI 15,7 kg/m2) werd zij overgeplaatst naar een eetstoorniskliniek voor verder herstel.

Wij concludeerden dat er sprake was geweest van een manie, met het ernstige ondergewicht als somatische oorzaak, waardoor de diagnose bipolaire stoornis niet gesteld werd en van onderhoudsbehandeling werd afgezien.

Figuur 1. Het beloop van de manische psychose, met gewicht, YMRS en medicatiedoseringen

Linker Y-as: het gewicht van patiënte in kg; rechter Y-as: de YMRS (Young Mania Rating Scale, schaal 0 tot 60). YMRS-score < 8: geen manie, YMRS-score gem. 13: mogelijke/lichte manie, YMRS-score gem. 26: matige manie, YMRS-score gem. 38: ernstige manie;6 de hoeveelheid medicatie in mg.

Klinisch beloop

Een half jaar na opname werd de zorg met patiënte geëvalueerd. Zij woog 49,7 kg (BMI 18,4 kg/m2), had geen manische psychose meer gehad en volgde poliklinische psychotherapie. Zuclopentixol werd afgebouwd en er werd geen stemmingsstabilisator gestart. Enkele maanden na het staken trad een recidief van de manische psychose op, opnieuw in combinatie met somatisch gevaar voortkomend uit ondergewicht. Zuclopentixol en lorazepam werden met onvoldoende effect herstart. Er ontstonden ernstige katatone kenmerken; rigiditeit, katalepsie, mutisme en echolalie. Met elektroconvulsietherapie ging de manische psychose in remissie. De diagnose bipolaire stoornis werd gesteld en patiënte werd ingesteld op een stemmingsstabilisator als onderhoudsbehandeling, waarmee zij stabiel bleef.

Bespreking

Voor ons literatuuronderzoek naar het samengaan van AN of cachexie, dwangvoeding en manie raadpleegden wij de nationale richtlijnen, PubMed en Google Scholar. De eerste search met de trefwoorden ‘anorexia nervosa’, ‘forced feeding’ en ‘manic psychosis’ leverde één casusbeschrijving op.8 Wij gebruikten daarna combinaties van de volgende zoektermen: (‘anorexia nervosa’ OR ‘eating disorder’ OR ‘cachexia’ OR ‘undernutrition’); (‘enteral nutrition/feeding’ OR ‘force(d) feeding’ OR ‘(gastric) tube feeding’); (‘coercion’ OR ‘involuntary (treatment)’ OR ‘compulsory’); (‘mania’ OR ‘manic psychosis’ OR ‘affective psychosis’ OR ‘bipolar disorder’). De gecombineerde zoekstrategie leverde 601 hits, alleen artikelen in het Engels en Nederlands in de afgelopen 10 jaar werden geïncludeerd. De titels en abstracts werden doorgenomen op relevantie. We vonden slechts 4 artikelen die zich specifiek richtten op de combinatie AN of cachexie, dwangvoeding en manie en de behandeling daarvan.8-11 Deze bespreken we hierna.

Etiologie

Onze patiënte gebruikte fluoxetine in verband met recidiverende depressies, zij had nooit een manie doorgemaakt. Volgens de DSM-5 kan na een eerste manisch psychotische episode al gesproken worden van een bipolaire stoornis.3 Zowel de eerdere depressies als de jongvolwassen leeftijd van patiënte zijn passend bij een eerste manie in het kader van een bipolaire stoornis.12 Als de manie toegeschreven kan worden aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening, wordt de diagnose bipolaire stoornis niet gesteld. Vanwege het mogelijk manie-inducerende effect van fluoxetine en methylfenidaat werden deze gestaakt, maar dit gaf geen verbetering. Ook werd een manie-inducerende somatische aandoening overwogen, onder te verdelen in neurologische en systemische aandoeningen (tabel 1).12

Een CVA, encefalitis en tumor cerebri werden uitgesloten met neurologisch onderzoek, lumbaalpunctie en MRI. Hyperthyreoïdie, vitamine B12-deficiëntie, anemie en infectie werden uitgesloten met laboratoriumonderzoek. Andere mogelijke manie-inducerende somatische oorzaken, namelijk epilepsie, postanoxische encefalopathie, multipele sclerose, de ziekte van Addison en de ziekte van Cushing, werden, vanwege uitblijven van bijpassende symptomen, niet waarschijnlijk geacht.

Het ondergewicht zou in theorie ook beschouwd kunnen worden als somatisch substraat; echter, in de gevonden literatuur wordt geen enkele associatie beschreven tussen cachexie en het ontstaan van een manie. Daarbij is het gelijktijdig vóórkomen van AN en bipolaire stoornis wel regelmatig beschreven: zo komt AN bij 3,8% van de mensen met een bipolaire stoornis voor, en een bipolaire stoornis bij 2% van de mensen met AN.13

Tabel 1. Overzicht van manie-inducerende somatische aandoeningen10

Ook psychologische effecten zouden een rol kunnen spelen in de etiologie van de manie. Bij patiënten met AN, die juist gebrand zijn op gewichtsafname, zou een gedwongen gewichtstoename voor psychologische stress kunnen zorgen en een manisch psychotische decompensatie kunnen induceren. Stressvolle levensgebeurtenissen kunnen een episode luxeren bij patiënten met een bipolaire stoornis.4 Patiënten met AN gebruiken bij stress regelmatig niet-eten als copingmechanisme.1 Wanneer dit copingmechanisme wordt beperkt door de dwangbehandeling, zou dit een episode kunnen veroorzaken. Dit laatste wordt echter niet specifiek beschreven bij patiënten met AN die behandeld worden met dwangvoeding. Dwangvoeding is op korte termijn effectief om somatisch gevaar af te wenden, maar over de psychologische effecten is nog weinig bekend.9

Behandeling acute symptomen

In één casereport beschrijven de auteurs een refeeding-geïnduceerde hypomanie bij een 41-jarige patiënte met AN en hyperthyreoïdie.8 De hypomanie ging na tien dagen in remissie met een lage dosering quetiapine. In de nationale richtlijn wordt olanzapine als middel van eerste keus geadviseerd voor patiënten met een manische psychose.4,10

De respons dient na twee weken geëvalueerd te worden, maar daar was bij onze patiënte vanwege de snelle somatische achteruitgang geen tijd voor. Wij kozen vervolgens met goed resultaat voor zuclopentixol. Zuclopentixol is geïndiceerd bij psychosen, manieën en symptomatische behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust en behoort tot de groep klassieke antipsychotica. Het middel wordt in de literatuur niet beschreven als effectieve behandeling voor manie bij patiënten met AN. Wij geven op basis van het werkingsmechanisme van zuclopentixol een mogelijke verklaring voor het therapeutisch effect in onze casus.

De receptoraffiniteit van zuclopentixol verschilt van die van olanzapine (tabel 2).14 Zuclopentixol heeft een sterk sederende werking, een effect dat niet volledig verklaard kan worden op basis van zijn receptoraffiniteit. Het vertoont een sterke antinoradrenerge (α1-)werking, een matige antihistaminerge (H1-) en antiserotonerge (5-HT2A-)werking, terwijl er geen anticholinerge (M-)werking is.14 Een sederende werking van psychofarmaca wordt over het algemeen toegeschreven aan een hoge affiniteit voor de receptor van histamine (H1) en serotonine (5-HT2A), maar ook andere receptoren zoals die voor muscarine (M), noradrenaline (α1) en dopamine (D2) spelen een rol.15

Omdat olanzapine in vergelijking met zuclopentixol juist een hogere affiniteit voor de H1-, 5HT2A- en M-receptor heeft, is het op basis van dit receptorprofiel niet goed te verklaren waarom zuclopentixol effectiever was bij onze patiënte. Mogelijk heeft de sterkere D2- en α1-blokkerende eigenschappen van zuclopentixol het verschil gemaakt. Een hogere affiniteit voor cholinerge receptoren, zoals bij olanzapine, is klinisch geassocieerd met het induceren van verwardheid, zoals bij een anticholinerg delier.16 Wellicht heeft het ontbreken van anticholinerge eigenschappen bij zuclopentixol bijgedragen aan de behandeling van de manie.

Een kanttekening voor het klinische effect is uiteraard dat het hier om een enkele casus gaat en dat deze behandeling zeer beperkt is onderzocht. Daarnaast is alertheid op extrapiramidale bijwerkingen en door antipsychotica geïnduceerde katatonie bij behandeling met zuclopentixol geboden, vanwege de sterke antidopaminerge en geringe anticholinerge werking.14

Tabel 2. Relatieve receptoraffiniteit van zuclopentixol en olanzapine14,15

Profylactische behandeling

Indien er sprake is van een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis dient preventieve onderhoudsbehandeling met een stemmingsstabilisator overwogen te worden.4 Bij deze casus achtten wij het ernstige ondergewicht als somatische oorzaak voor de manie waarschijnlijk, waardoor de diagnose bipolaire stoornis niet gesteld werd en van onderhoudsbehandeling afgezien werd. Een ernstig recidief van de manische psychose trad op waarbij patiënte opnieuw in levensgevaar verkeerde. Retrospectief lijkt de manische psychose niet toegeschreven te kunnen worden aan het ondergewicht en was er sprake van een comorbide bipolaire stoornis waarbij profylactische behandeling overwogen had moeten worden. In de literatuur wordt beschreven dat 27% van de patiënten met een eetstoornis en een comorbide bipolaire stoornis inadequaat behandeld wordt, terwijl een comorbide bipolaire stoornis geassocieerd wordt met een ernstiger beloop van de eetstoornis.10,11

Conclusie

De huidige richtlijn bipolaire stoornis bevat geen specifieke aanbevelingen over comorbiditeit van AN of eetstoornissen in het algemeen.4 In de literatuur wordt olanzapine als eerste antipsychoticum aangeraden bij acute psychose en manie.4,10 Indien er sprake is van non-respons op olanzapine lijkt zuclopentixol mogelijk een effectieve tweede keuze bij patiënten met AN en een manisch psychotische decompensatie en daaruit ontstane somatische gevaren. Bij AN met een comorbide bipolaire stoornis dient adequate onderhoudsbehandeling overwogen te worden om recidieven te voorkomen.

De ziektegeschiedenis van onze patiënte toont het belang aan van een dynamische visie op diagnostiek. Vertroebeling van het klinische beeld door multimorbiditeit zorgde in deze casus, ondanks goede samenwerking met somatisch specialisten, voor laattijdige diagnosticering van een bipolaire 1-stoornis en daardoor vertraagde start van profylactische behandeling.

We concluderen dat deze ziektegeschiedenis het belang weergeeft van onderzoek naar de behandeling van eetstoornissen en comorbide psychiatrische ziekten. De diagnostiek naar een de novo bipolaire stoornis was complex en de richtlijn voor behandeling van bipolaire stoornis bleek in deze casus van een patiënte met een ernstige eetstoornis niet geheel toereikend. Daarbij bleek er in de huidige literatuur weinig bekend over het gelijktijdig vóórkomen van de twee stoornissen. Onze casusbeschrijving sluit aan bij een recent advies van de Gezondheidsraad om te investeren in onderzoek naar eetstoornissen en samenloop met andere ziekten.17

Literatuur

1 Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen. Versie 1.0. Utrecht: Trimbos-instituut; 2008.

2 McElroy SL, Frye MA, Hellemann G, e.a. Prevalence and correlates of eating disorders in 875 patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2011; 128; 191-8.

3 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5-TR. Arlington: APA; 2022.

4 Kupka RW, Goossens P, Bendegem M van, e.a. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen (3de, herz. ed.). Utrecht: De Tijdstroom; 2015.

5 van Gelder G, Sikkens D, Steenmeijer J, e.a. Hoofdstuk 1: Acute agitatie. In: Luykx JJ, Tijdink JK, Vinkers CH, e.a. Acute psychiatrie (2de herz. ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2022. p. 10.

6 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, e.a. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133; 429-35.

7 Rivas JC, Galindo-A J, Zambrano LF, e.a. Risk of corrected QT interval prolongation in patients receiving antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2024; doi: 10.1097/YIC.0000000000000564.

8 Lin YT, Chang CC, Tseng MCM. Re-feeding-induced hypomania in an anorexia nervosa patient with hyperthyroidism. Am J Psychiatry 2009; 166; 1066-7.

9 Atti AR, Mastellari T, Valente S, e.a. Compulsory treatments in eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Eat Weight Disord 2021; 26; 1037-48.

10 Himmerich H, Kan C, Au K, e.a. Pharmacological treatment of eating disorders, comorbid mental health problems, malnutrition and physical health consequences. Pharmacol Ther 2021; 217; 107667.

11 Tseng MCM, Chang CH, Liao SC, e.a. Comparison of associated features and drug treatment between co-occurring unipolar and bipolar disorders in depressed eating disorder patients. BMC Psychiatry 2017; 17; 81.

12 Kupka R, Sienaert P. Bipolaire-stemmingsstoornissen. In: Hengeveld MW, van Balkom AJLM, van Heeringen C, e.a. Leerboek psychiatrie (3de herz. ed.). Utrecht: De Tijdstroom; 2017. p. 295-317.

13 Fornaro M, Daray FM, Hunter F, e.a. The prevalence, odds and predictors of lifespan comorbid eating disorder among people with a primary diagnosis of bipolar disorders, and vice-versa: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2021; 280; 409-31.

14 Lippi M, Fanelli G, Fabbri C, e.a. The dilemma of polypharmacy in psychosis: is it worth combining partial and full dopamine modulation? Int Clin Psychopharmacol 2022; 37; 263-75.

15 van Veen MM, Kamphuis J, Overeem S, e.a. Nascholingsartikel: Psychofarmaca voor insomnie in de psychiatrie, aangrijpingspunten en praktische afwegingen. Psyfar 2022; 4; 27-37.

16 Pasina L, Rizzi B, Nobili A, e.a. Anticholinergic load and delirium in end-of-life patients. Eur J Clin Pharmacol 2021; 77; 1419-24.

17 Gezondheidsraad. Preventie en vroege behandeling van eetstoornissen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2022. www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2022/06/28/advies-preventie-en-vroege-behandeling-van-eetstoornissen