Home

Tvp2020 09 omslag kijk verder

Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 12, 785 - 786

Reviews 2009cover

General Psychiatry

Cambridge Textbook of Effective Treatments in Psychiatry

Tyrer, P., & Silk, K.R. (Red.)

Cambridge University Press, New York 2008, ISBN 978-0-521-84228-0, £110

Dit boek is een enorme prestatie. Het presenteert de mate van evidentie voor alle bekende psychologische en somatische behandelingen van de belangrijkste psychiatrische aandoeningen in 900 bladzijden. Het is geschreven voor de 'the practising clinician, the curious patient, and the disinterested researcher', aldus de redacteuren. Zij hopen voor de clinicus die voor de keuze van een behandeling staat de volgende vijf vragen te beantwoorden: (1) Welke behandelingen staan voor de aandoening van de betreffende patiënt ter beschikking? (2) Wat is de relatieve waarde van elk van deze behandelingen? (3) Zijn er andere behandelingen te overwegen als mijn eerste keus heeft gefaald? (4) Heeft het zin om behandelingen voor deze aandoening te combineren, en zo ja, welke zijn waarschijnlijk het effectiefst? (5) Zijn de bewijsvoering en de aanbevelingen in dit boek vrij van vooroordelen? Er hebben 146 auteurs aan meegewerkt: 82 uit de vs, 53 uit Groot-Brittannië en 11 uit Canada. Ik zie bij hen niet de bekende onderzoekers die geregeld industriegesponsorde medicatietrials publiceren; eigenlijk valt alleen David Nutt uit Groot-Brittannië in die categorie. Deel I begint met een bespreking van de psychiatrische classificaties, waarin nog eens gewezen wordt op de geringe validiteit van onze huidige diagnoses. Alleen de ziekte van Alzheimer, afhankelijkheid van alcohol en boulimia nervosa krijgen een 'clinical utility total'(cut)-score van 3, dat wil zeggen dat voldaan is aan ten minste drie van de volgende vier criteria: (1) een bekende etiologie, (2) weinig comorbiditeit, (3) een specifieke behandeling en (4) een bekend natuurlijk beloop. De gegeneraliseerde angststoornis en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn voorbeelden van diagnoses met een cut-score van 0. Helaas, zeggen de redacteuren, moeten we het voorlopig met de huidige classificatie doen, en deze volgt het boek dan ook in deel III, waarin de evidentie voor de behandelingen van alle psychiatrische aandoeningen wordt samengevat. Elk hoofdstuk in dit deel III, evenals in deel II, eindigt met een tabel waarin het niveau van bewijskracht op de bekende wijze wordt aangegeven op een zespuntsschaal van 1a (meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials) tot 4 (klinische ervaring van experts of autoriteiten) en met een effectgrootte. Verder in deel I een mooi hoofdstuk van German Berrios, de bekende psychiatrische historicus, over de geschiedenis van de psychiatrische behandelingen. Hij waarschuwt voor 'presentisme', dat wil zeggen het waarderen van de effectiviteit van vroegere behandelingen vanuit de betekenissen die in de huidige tijd en cultuur worden gegeven aan begrippen zoals geest, deviantie, stoornis en emoties. Ziekten zijn geen autonome entiteiten, geen 'natural kinds' zoals rotsen, honden of orchideeën. Vanuit zijn optiek relativeert hij begrippen zoals therapieresistentie, behandeleffectiviteit en chroniciteit in de psychiatrie. Alleen al om dit deel I is dit boek het aanschaffen waard, zeker voor opleidingsinstellingen. Deel II begint met een kritische beoordeling van de wijze waarop psychofarmaca worden ontwikkeld en getoetst. Het blijft behelpen, omdat we nu eenmaal de etiologie van de meeste psychiatrische ziekten niet weten. Verder geeft dit deel in vijf hoofdstukken een samenvatting van de effectiviteit van de psychiatrische behandelingen in het algemeen: elektroconvulsieve therapie, focale hersenstimulatie (waar nog nauwelijks evidentie voor is), psychologische behandelingen (niveau van bewijskracht: 1a; effectgrootte: 0,45-0,85), psycho-educatie, complementaire en alternatieve behandelingen (alleen sint-janskruid, omega-3-vetzuren en acupunctuur halen niveau 1a) en complexe behandelingen (assertive community treatment (act) krijgt 1a, liaisonpsychiatrie 1b, dagbehandeling 1a). Of deel III, waarin de effectiviteit van de behandelingen per ziektebeeld aan de orde komt, correct en compleet is, kan ik natuurlijk niet beoordelen. Ik noem slechts enkele punten die mij opvielen. Maar liefst bijna 200 bladzijden gaan over de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs. Bij posttraumatische stressstoornis krijgen alleen selectieve serotonineheropnameremmers (ssri's), exposure, cognitieve therapie en eye movement desensitization and reprocessing (emdr) een score 1a, maar bij emdr, die inmiddels ook in Nederland op grote schaal wordt toegepast, staat wel het volgende commentaar: 'Most studies claiming large specific effects are flawed. No clear evidence of special value'. Voor de effectiviteit van het voeden van patiënten met anorexia nervosa, een gangbare procedure, blijkt alleen bewijs uit niet-experimentele studies (niveau III). Systeemtherapie komt alleen bij kinderen en adolescenten tot een acceptabel niveau van bewijskracht, vooral bij eetstoornissen en gedragsstoornissen. Mindfulness based cognitive therapy voorkomt relaps na drie of meer depressieve episodes. Mentalisation based treatment is in ten minste één rct bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis aangetoond effectief te zijn. Aan de behandeling van autismespectrumstoornissen en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij volwassenen wordt geen aparte aandacht besteed. Een enorme prestatie dus, dit boek. Elk hoofdstuk van deel III is te beschouwen als het inleidende hoofdstuk voor een behandelrichtlijn. Een groot nadeel alleen is dat het vrij snel zal verouderen. Maar dat lijkt me geen reden om het niet aan te schaffen voor de bibliotheek van elke psychiatrische of ggz-instelling.

M.W. Hengeveld